一、根管治疗的常见的失败原因(一)医源性因素医源性因素是指在根管治疗过程中由于医生的判断或者操作失误,造成根管治疗的失败。主要表现在术前诊断错误、病例选择不当、对预后的估计不足,术中无菌操作不严格、根管机械预备失误、化学清理不彻底、根管充填不完善以及术后发生冠渗漏等。虽然许多医源性因素本身并不直接导致根管治疗失败,却因为无法彻底清除根管内的感染物,或由于根管内发生再感染,从而增加根管治疗失败的机率。(二)微生物因素1.根管再感染:研究表明,在椭圆形的根管内,根管内壁残留40%的区域是根管预备器械无法清理的盲区。另外,根管内的峡区、根尖分歧、三角区、牙本质小管和不规则区域也不能被彻底预备;根管消毒时,药物的作用很难渗入到达这些盲区。即使根管预备后可以达到理想化的要求,目前的根管充填技术也无法将根管系统进行三维充填以达到严密封闭而无渗漏的状态。而微生物在根管系统内的残留、繁殖或再侵入,可造成根管内微生物生态环境的改变和失衡,使根管治疗失败。2.根管外感染:致病菌通过超出根尖孔的牙本质碎屑或根管预备器械直接扩散至根尖周组织,成为根尖周感染的来源,影响根尖周组织的愈合。另一种细菌入侵的通道是通过牙周袋到根尖区域,患牙常伴有严重的牙周疾患。细菌可在根尖孔附近以生物膜的形式存在,也可在根尖周的肉芽肿组织中生存。在这种情况下,根管再治疗时根管清理和封药无法杀灭根尖孔外的细菌,感染持续存在,造成根管治疗失败。(三)其他因素1.异物反应根管治疗过程中,纸尖、棉捻、污染的牙胶尖及食物残渣可能会落入根尖,引起异物反应,在组织学上表现为大量多核巨噬细胞聚集的炎症区域,根尖周组织呈持续感染状态而不能愈合。2.根尖囊肿根尖囊肿分为真性囊肿和袋状囊肿。真性囊肿包含有连续性的上皮空腔,具有自我供养功能,须辅以外科手术治疗才能治愈。而袋状囊肿的空腔和感染患牙的根管是相通的,根管治疗有可能治愈。二、根管再治疗的成功率及影响因素2008年,Cristian基于严格的临床和X线标准,4~6年回访结果显示完全治愈率为82%。同年,Ng Y-L对1966年~2006年的根管再治疗的研究文献进行系统回顾,对根管再治疗的成功率进行meta分析,结果显示根管再治疗的总成功率为77%。尽管大多数学者认为,根管再治疗的成功率要低于初次根管治疗的成功率,但由于缺乏有力的临床随机对照研究的证据,对初次根管治疗和根管再治疗成功率是否存在显著差异尚无定论。三、方法和步骤1.根管再治疗的术前评估:评估患牙的保存价值、患者的全身情况、患牙的状况及治疗难度等。治疗前与患者充分沟通,签署知情同意书。2.冠部入口的建立:去除所有充填体,开髓洞形尽量宽大,不妨碍器械直线进入根管。3.根管入口的建立:对于根管口定位,如果根管内存在牙胶,髓室底干净,则容易定位;而对于遗漏根管,定位比较困难,可采用影像学检查,参考根管解剖特征,借助显微超声技术、染色法和发泡法进行寻找。4.到达根管工作长度通道的建立:(1)根管内牙胶的去除:根管内牙胶的去除可以采用手用和机用器械在溶剂、加热协助下去除。(2)根管内封闭剂的去除:大部分牙胶去除后,到达根尖孔位置,选择合适的H锉,沿根管壁向上提拉,封闭剂被切削成碎屑,用冲洗液清出根管。5.根管再预备:(1)确定根管工作长度。(2)根管的器械再成形:再治疗根管的成形,方法与初次根管预备基本相同。但在器械预备过程中,首选冠根向预备方法,配合大量的次氯酸钠冲洗,可以预防根管充填材料推出根尖孔。根尖段预备,器械选择大号小锥度,便于根管冲洗液冲洗,并为根管三维充填提供空间。(3)根管的化学消毒:根管化学消毒药物常用0.5%-5.25%次氯酸钠和17%EDTA。6.根管诊间封药:常用根管诊间封药的药物有两种:氢氧化钙和2%氯己定。封药时间为1-2周。7.根管充填:临床上在充填再治疗根管时,建议选用生物相容性好的根管封闭剂,大锥度非标准牙胶尖进行热牙胶垂直加压充填。四、常见复杂问题的处理根管治疗中可能出现器械折断、根管侧穿、根管壁台阶、根尖偏移等问题。1.根管内折断器械的显微超声法取出首先建立直线通路,暴露器械断端:首先清理髓腔,去除牙本质领,在显微镜下,利用带柄的根管锉插入根管内至折断器械冠方断面,以止动片标记,确定断针的大概深度。然后,适当预备断针冠方根管,形成由根管口至器械冠方断面的近直线的通路,便于观察和操作。其次为游离折断器械上段。使用ET20或ET40超声工作尖沿断针四周旋转去除一些牙本质,使断针上段与根管壁间有一定的间隙。在此过程中注意在一个地方磨除过多牙本质以防根管侧穿。取出断针:将超声工作尖或超声K锉深入断针与根管壁间震动,使断针逐渐松动,之后随超声水流漂出或弹出。在使用超声取断针时应注意:(1)游离断针冠方断端时,需在其四周震动切削牙本质,管壁厚的地方,可稍多去除一些牙本质,但不可在某一点过度切削,以防根管侧穿,也不可再断针顶端震动,以免将断针推向更深处;(2)对于镍钛折断器械,游离断针上段震动取出断针时,超声功率不可太大,以免金属疲劳,使根管内断针二次折断或使超声工作头折断。2.髓室底穿孔及根管侧穿的处理根管预备或根管桩修复时操作不当会引起髓底穿孔或根管侧穿;牙根吸收,严重者会导致根管侧穿。侧穿孔建立了髓腔根管系统与牙周组织间的异常通道,一方面影响牙髓病及根尖周病的预后,另一方面或引起牙周病变,使局部形成深的牙周袋及窦道,并且引起骨质的吸收。对于这些病例,应用根管显微镜有助于显示根管壁发生侧穿或吸收的区域,从而便于修复。