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【摘要】目的：探讨联合应用腰麻及硬膜外麻醉(CSEA)的显效时间、阻滞范围、阻滞效果、局麻药用量及手术的安全性。方法：选择100例ASA(I-Ⅱ)级妇科手术病人(观察组)，给予联合腰麻及硬膜外麻醉，并予同期相似的100例妇科病人(对照组)持续硬膜外麻醉。比较两组的麻醉效果，毒副作用以及两者对血流动力学的影响。结果：观察组较对照组麻醉显效时间短，阻滞范围广，运动阻滞效果满意，局麻药用量小，与对照组比较均有显著差异(P<0．01)。低血压发生率和升压药用量等参数均无明显差异(P>0．05)，但血压下降最低值出现时间观察组明显早于对照组(P<0．01)，各种手术后副作用均无统计差异(P>0．05)。结论：CSEA应用于妇科手术具有起效迅速，镇痛完善、阻滞范围易于调节，以及肌松效果好，且对血流动力学指标影响不大，术后副作用少，值得推广应用。
【关键词】麻醉硬膜外手术妇科
腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal／epiduralanesthesia，CSEA)是80年代新发展的一种麻醉方法，它兼有腰麻(spinal anesthesia，SA)起效迅速，作用完善和连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等优点。采用针内针法实施CESA，已被推广应用于下腹部及盆腔手术麻醉。我院采用两点分别穿刺蛛网膜下腔、硬膜外腔，实施CSEA技术，取得了满意的妇科手术麻醉效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1资料:自2006年2月至2007年2月，选本院ASA(Ⅰ-Ⅱ)级妇科手术患者100例，采用CSEA技术(观察组)，并将同期条件相似妇科手术患者100例实施CEA为对照组。手术种类包括全子宫切除55例，全子宫加双附件切除术70例，卵巢肿瘤切除术75例。年龄29-65岁。
1.2方法:两组术前常规肌注苯巴比妥纳0．1g，阿托品0．5mg，麻醉前建立静脉通道。观察组先于T12-L1椎间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3cm，继以普通腰穿针于L3-L4或L4一L5，行蛛网膜下腔穿刺，针尖达到蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出，注入重比重0．75％布比卡因2ml，注药后拔出腰麻针，平卧位，腰麻15分钟后，硬膜外给予2％利多卡因3～5ml为试验量，以确认导管在硬膜外腔，以针刺法测定阻滞范围，视阻滞平面适当硬膜外追加药。术中注药时机为患者有牵拉痛表现或术者感腹肌紧张时。对照组于T12-L1直接实施硬膜外穿刺，向头端置管，硬膜外给药先以2％利多卡因5ml为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，追加2％利多卡因10ml。术中间隔45min，再次追加2％利多卡因5ml。麻醉后检测各组麻醉显效时间，阻滞平面范围，运动阻滞效果和局麻药用量等参数，并进行统计学处理。依患者疼痛反应程度和术者主观感觉将麻醉质量分为优、良、差三个等级，同时观察各生命体征指标，并对两组患者初次用药后l小时内的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)的变化以及低血压发生率和麻黄碱用量，血压下降最低值出现时间等参数进行统计学分析。术后48小时随访头痛、恶心、呕吐、腰背痛等副作用。
1.3统计学方法：计量资料以x±S表示，用t检验进行统计学处理，以P<0．05为显著性差异。
2结果
两组患者ASA分级、年龄、体重、身高、术中液体出入量和手术时间等均无统计学差异。
观察组麻醉显效时间短，阻滞范围广，运动阻滞效果满意，局麻药用量小与对照组比较均有显著差异(P<0．01)。见下表：
术后腰背痛观察组3例，对照组2例，术后头痛观察组2例，对照组2例；两组恶心、呕吐发生率基本上相似，各种术后副作用均无统计学差异(P>0．05)。
两组病例术中均有不同程序的血压下降(>30mmHg)，观察组32例(32％)，对照组20例(20％)。注药后血压下降最低值出现时间观察组8．5±2．5min，对照组19．5±3．5min，观察组明显早于对照组(P<0．01)。两组均通过加快输液、输血及麻黄碱以纠正。两组在麻醉首次给药后1小时内的SP、DP和HR最大变化值，以及低血压发生率和升压药用量等参数均无明显差异(P>0．05)。
3讨论
本组CSEA和CEA患者均于麻醉前给予建立静脉通道，并于麻醉前维持血压不低或不高于基础值的20%，从而使CESA对血流动力学指标影响不大。两组血压下降最低值出现时间观察组明显早于对照组，其主要原因是由于观察组,在蛛网膜下腔给药后，麻药很容易扩散、吸收，阻滞区域血管扩张，血容量相对不足，从而使血压下降，而对照组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，所以需要较长时间。CSEA肌松程度大于硬膜外麻醉，可能与给药衔接的程度有关。CSEA只需向硬膜外给1次药就可保证完成手术，而硬膜外则一般需要给两次以上，给药间隔时间一般为45分钟左右。由于患者的个体差异，对麻醉药的敏感度不尽相同，有的患者没到给药时间就有痛感，时间很不好掌握，从而影响麻醉效果。
腰麻联合硬膜外麻醉能使骶尾神经被充分阻滞，消除盆腔脏器牵拉痛，克服单硬膜外麻醉阻滞不完善的缺点。［2］本组资料显示，观察组病例在腰麻后所产生的大范围神经阻滞及持续时间可满足手术全程抗盆腔脏器牵拉痛的要求，切口及腹腔内操作的麻醉维持可经硬膜外腔用药获得。高平面大范围神经阻滞并未构成对呼吸和循环功能的严重干扰。特别是观察组局麻药用量小，患者血浆中的麻药浓度低，大大地提高了麻醉的安全性，对于老年病人以及同时合并其他系统疾病的患者相对安全，术后并发症发生率低。因此，CSEA是较理想的麻醉方法。
参考文献
1郑恒兴，计报林，张英民，等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用［J］．中华麻醉学杂志，1999，19∶122
2刘宗民，贾文娟，贾凤芹.等比重丁哌卡因在脊麻一硬膜外联合麻醉中的应用［J］．中华麻醉学杂志，1999，19∶11
作者单位：533300广西田林县人民医院
【关键词】麻醉硬膜外手术妇科
腰麻联合硬膜外麻醉(combined spinal／epiduralanesthesia，CSEA)是80年代新发展的一种麻醉方法，它兼有腰麻(spinal anesthesia，SA)起效迅速，作用完善和连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等优点。采用针内针法实施CESA，已被推广应用于下腹部及盆腔手术麻醉。我院采用两点分别穿刺蛛网膜下腔、硬膜外腔，实施CSEA技术，取得了满意的妇科手术麻醉效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1资料:自2006年2月至2007年2月，选本院ASA(Ⅰ-Ⅱ)级妇科手术患者100例，采用CSEA技术(观察组)，并将同期条件相似妇科手术患者100例实施CEA为对照组。手术种类包括全子宫切除55例，全子宫加双附件切除术70例，卵巢肿瘤切除术75例。年龄29-65岁。
1.2方法:两组术前常规肌注苯巴比妥纳0．1g，阿托品0．5mg，麻醉前建立静脉通道。观察组先于T12-L1椎间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3cm，继以普通腰穿针于L3-L4或L4一L5，行蛛网膜下腔穿刺，针尖达到蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出，注入重比重0．75％布比卡因2ml，注药后拔出腰麻针，平卧位，腰麻15分钟后，硬膜外给予2％利多卡因3～5ml为试验量，以确认导管在硬膜外腔，以针刺法测定阻滞范围，视阻滞平面适当硬膜外追加药。术中注药时机为患者有牵拉痛表现或术者感腹肌紧张时。对照组于T12-L1直接实施硬膜外穿刺，向头端置管，硬膜外给药先以2％利多卡因5ml为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，追加2％利多卡因10ml。术中间隔45min，再次追加2％利多卡因5ml。麻醉后检测各组麻醉显效时间，阻滞平面范围，运动阻滞效果和局麻药用量等参数，并进行统计学处理。依患者疼痛反应程度和术者主观感觉将麻醉质量分为优、良、差三个等级，同时观察各生命体征指标，并对两组患者初次用药后l小时内的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)的变化以及低血压发生率和麻黄碱用量，血压下降最低值出现时间等参数进行统计学分析。术后48小时随访头痛、恶心、呕吐、腰背痛等副作用。
1.3统计学方法：计量资料以x±S表示，用t检验进行统计学处理，以P<0．05为显著性差异。
2结果
两组患者ASA分级、年龄、体重、身高、术中液体出入量和手术时间等均无统计学差异。
观察组麻醉显效时间短，阻滞范围广，运动阻滞效果满意，局麻药用量小与对照组比较均有显著差异(P<0．01)。见下表：
术后腰背痛观察组3例，对照组2例，术后头痛观察组2例，对照组2例；两组恶心、呕吐发生率基本上相似，各种术后副作用均无统计学差异(P>0．05)。
两组病例术中均有不同程序的血压下降(>30mmHg)，观察组32例(32％)，对照组20例(20％)。注药后血压下降最低值出现时间观察组8．5±2．5min，对照组19．5±3．5min，观察组明显早于对照组(P<0．01)。两组均通过加快输液、输血及麻黄碱以纠正。两组在麻醉首次给药后1小时内的SP、DP和HR最大变化值，以及低血压发生率和升压药用量等参数均无明显差异(P>0．05)。
3讨论
本组CSEA和CEA患者均于麻醉前给予建立静脉通道，并于麻醉前维持血压不低或不高于基础值的20%，从而使CESA对血流动力学指标影响不大。两组血压下降最低值出现时间观察组明显早于对照组，其主要原因是由于观察组,在蛛网膜下腔给药后，麻药很容易扩散、吸收，阻滞区域血管扩张，血容量相对不足，从而使血压下降，而对照组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，所以需要较长时间。CSEA肌松程度大于硬膜外麻醉，可能与给药衔接的程度有关。CSEA只需向硬膜外给1次药就可保证完成手术，而硬膜外则一般需要给两次以上，给药间隔时间一般为45分钟左右。由于患者的个体差异，对麻醉药的敏感度不尽相同，有的患者没到给药时间就有痛感，时间很不好掌握，从而影响麻醉效果。
腰麻联合硬膜外麻醉能使骶尾神经被充分阻滞，消除盆腔脏器牵拉痛，克服单硬膜外麻醉阻滞不完善的缺点。［2］本组资料显示，观察组病例在腰麻后所产生的大范围神经阻滞及持续时间可满足手术全程抗盆腔脏器牵拉痛的要求，切口及腹腔内操作的麻醉维持可经硬膜外腔用药获得。高平面大范围神经阻滞并未构成对呼吸和循环功能的严重干扰。特别是观察组局麻药用量小，患者血浆中的麻药浓度低，大大地提高了麻醉的安全性，对于老年病人以及同时合并其他系统疾病的患者相对安全，术后并发症发生率低。因此，CSEA是较理想的麻醉方法。
参考文献
1郑恒兴，计报林，张英民，等.腰麻联合硬膜外麻醉在全子宫切除术的应用［J］．中华麻醉学杂志，1999，19∶122
2刘宗民，贾文娟，贾凤芹.等比重丁哌卡因在脊麻一硬膜外联合麻醉中的应用［J］．中华麻醉学杂志，1999，19∶11
作者单位：533300广西田林县人民医院