【摘 要】
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目的介绍Stanford A型主动脉夹层的外科治疗体会。临床资料共完成Stanford A型主动脉夹层手术52例,手术方式包括:升主动脉替换+半弓替换29例,升主动脉替换+全弓替换+降主动脉
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目的介绍Stanford A型主动脉夹层的外科治疗体会。临床资料共完成Stanford A型主动脉夹层手术52例,手术方式包括:升主动脉替换+半弓替换29例,升主动脉替换+全弓替换+降主动脉支架9例,Bentall+全主动脉弓置换+"象鼻"手术2例,Bentall+半弓置换6例,单纯Bentall手术3例,主动脉瓣替换+升主动脉替换+半弓替换3例。同期行冠脉搭桥和二尖瓣成形各1例。全弓替换采用三分叉人造血管(Trifurcated graft)与弓部三分支动脉吻合,或行弓部岛状血管移植。体外循环方法:常规经右腋动脉插管48例(均用直径8mm人造血管与腋动脉吻合),股动脉插管4例(其中一例腋动脉细小改股动脉插管,一例腋动脉夹层改股动脉插管,一例腋动脉插管灌注中下肢血压低、发现无名动脉破口而紧急改股动脉插管,一例急性主动脉夹层合并心包填塞心源性休克抢救手术、开胸发现升主动脉破裂而行紧急股动脉插管)。根据预期停循环时间将鼻咽温降至18～22℃左右、肛温20～23℃左右。经冠状动脉直接灌注并逆行灌注心肌保护液(冷血停跳液或HTK液)行心肌保护。涉及弓部替换时,采用单纯深低温停循环或经腋动脉顺行灌注做脑保护。原则上简化手术,根据主动脉内膜破口决定手术范围和方式。若破口位于升主动脉或小弯侧而主动脉弓部大弯侧或降主动脉起始部无内膜破口,则行升主动脉和右半弓替换;若破口位于大弯侧或降主动脉起始部,则行全弓替换,并视情况决定是否在降主动脉置入支架。主动脉残端均用腔内外加毡片的方法做整形加固。结果平均体外循环时间(225.9±73.5)min,主动脉阻断时间(125.2±50.5)min,脑部停循环时间(29.3±21.5)min。平均呼吸机辅助通气时间(125.1±65.8)h。死亡5例,死亡率9.6%,其中4例死于术后肾衰并发多脏器功能衰竭,1例急性主动脉夹层术前心跳骤停复苏后行抢救性手术而死于急性心力衰竭。术后发生须行血滤的肾功能衰竭6例,血细菌和真菌培养阳性的感染1例。结论主动脉夹层手术极具挑战性,手术风险大,术前和术后肾功能衰竭是导致多器官功能衰竭的主要危险因素。合理的手术策略和脏器保护措施、熟练的手术技巧和精细的围术期处理是降低死亡率的重要保障。主动脉夹层病变外科治疗需要经历较长的学习曲线。
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