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目的 探讨院内OA 网上报的护理不良事件的原因，提出符合科室特点的有效防范措施，以避免或减少类似事件发生，保证护理安全。方法 选取我院2012 年1 月-2016 年1 月网上上报的共43 例护理不良事件，回顾性分析其类型、特点、发生原因、以及当事护理人员职称构成情况，提出相应护理对策。结果 43例护理不良事件发生频率最高的是患者跌倒事件，其次是护理人员执行医嘱错误/给药差错、患者自杀(割腕、跳楼)、管路滑脱等。分析导致不良事件的发生与护理人员及管理，环境以及患者自身等方面因素密切相关。并且年轻护士发生不良事件的比率高。结论 加强高风险患者安全宣教及管理，加强低年资护理人员安全意识培训，提高其对护理不良事件的预见性，采取有效措施做好防范工作。