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监护室是危重病人集中管理的高风险科室,而药品的错用或差错是主要质量问题之一,建立有效的用药风险追踪方法,对危重病人的用药安全进行有效监控,降低护理差错及纠纷的发生,已成为当前医院护理管理者关注的重点,也是护理质量持续改进的核心。本文分析了监护室用药护理风险事件的构成,药物管理的风险追踪设计及评价方法,指出小结追踪质量管理重点是确保病人安全,对安全隐患采取“剥洋葱”式的追查,尽量减少由人为疏忽和制度不完善造成对患者生命健康的损害。并教育护士认识到药物使用管理是病人安全和优质服务的关键环节。