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药房在日常大量繁重的调配处方中，往往难以避免出现一些差错，它一旦发生轻则延误病人的治疗，增加病人的负担，重则致残致死，造成不可挽回的影响和经济损失。为了提高药房的工作质量，为了使病人安全，有效的用药，认真寻找发生的原因并采取有效的防范措施，是药剂工作者应该认真探讨的内容。我从在药房十多年的经历和以往报道发生的差错的案例中来进行简要分析。
1差错的类型
1.1书写性差错：即医师把药物的剂量，剂型、用量、给药途经径、浓度或给药次数写错，药师未认真核对把关。例庆大霉素4万u(小儿用)错写成(错发成)庆大霉素8万u易致耳聋，血脂康误发血脉康，未起到降血脂的作用。中文：阿拉明一可拉明、氯丙嗪一异丙嗪、消炎痛一消心痛、地巴唑一他巴唑、脑复康-脑脉康、头孢拉啶-头孢他啶。
1.2药品的标签：外观包装相似造成的差错。例异烟肼片错发成氨茶碱片，颠茄片错发成地高辛片，险些危及病人生命；眼科用于冲洗的硼酸水错发成冰醋酸，导致病人严重角膜损伤，差一点造成病人失明。
1.3剂量差错：例非洛地平2.5mg错发成5mg。病人用药过量，致血压过低，引起不良后果。
1.4剂型差错：这一问题近年尤其突出，目前制药工业研发的各种新剂型，例缓、控释制剂、微囊、毫微囊、微球，脂质体，透皮给药系统等，药物制剂向高效、速效、长效和服用剂量小。毒副作用小的发展。药物剂型向定时、定位、定量的给药系统转化。例诺和灵R错发成诺和灵30R，除了违背医嘱外，影响病人治疗，导致不良后果。
1.5特殊用法交待不清，引起医疗纠纷：如PP粉，是妇科常用药物，应配成1：5000的浓度外洗阴部。但据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，配液浓度不准(多为过浓)外洗造成损伤者更是有之。加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦病人使用后造成伤害，病人有可能追究药房人员没有交待清楚用法用量的责任。
1.6将张三的药错发给李四：这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近，就更容易出现发药错。
1.7分发过期和霉变的药物：由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没在期限内完。如果药师粗心大意将过期和变质的药品发给患者，易造成不良后果，引起医疗纠纷。例如果病人应用变质，过期失效的四环素即可引起一系列的综合征：恶心，呕吐，蛋白尿，中毒，糖尿，氨基酸尿等症状，这主要是肾小管再吸收的功能被抑制的结果。
1.8处方存在业务问题：医务人员业务水平不高，或素质不高，受到药品营销人员的影响，存在用药不当，如西医开中药，中医开西药。前者因为西医不懂中药的寒热温凉，在许多热性病中仍用热性药物，如支气管扩张、肺气肿病症中有很多是热性病，因服用小青龙合剂出现上呼吸道出血的症状。而后者往往造成药物剂量及配伍用药不当，从而加重了药物的毒副作用。
2差错的根源
2.1药房没有可遵循操作规范，配方制度，或者制度不严。
2.2药房工作人员没有扎实药物知识和较高业务水平。
2.3药房工作人员没有较强责任心和认真工作太度。
2.4药房工作人员心理和生理健康状况不佳，是否身心疲劳。
2.5工作环境因素。照明灯光，工作场所是否安静，是否被频繁打扰(电话聊天)等，也是致使差错的原因。
3防止差错的措施
每个药学工作者都深知发生差错的后果和危害，也不愿因自己的过失而发生医疗事故。如何将差错降到最低，趋于0?我认为应从以下几方面努力。
3.1医院领导应重视医疗安全管理，这点很重要。
①为了医疗安全，应强化医疗安全教育和医德医风教育。
②对关键岗位要配责任心强的技术骨干把关。
③要善于把本单位或外单位发生的事故及时组知全员学习，以便吸取教训，警钟长鸣，防之于未然。
3.2建立建全适合于本院实际条件，行之有效的规章制度。这是防止差错的根本性措施。药房人员应该严格按照卫生部颁布的操作规范条例，真正作好“三查”和“七对”。并确保有人复核，对药品标签、包装、用量、剂量等做到准确、肯定，注意查看辅助标志，如摇匀、外用、注射等。
3.3建立良好的工作环境是防止差错的关建，环境的好坏直接影响病人对治疗疾病的信心和对医院的可信程度，所以也是不可忽视的环节。药师每天上岗后要整理卫生做到调剂台面整洁，补足药品，药品摆放固定位置后不要随意变动，杜绝各种药品随意摆放，内服药，外用药分开摆放，剂型相同，作用相似集中摆放，麻醉药品，精神药品单独专柜加锁贮藏。
3.4不应该假设或猜想模糊的处方内容，有问题要及时与医师联系，核对后方可发药。
3.5加强药品管理，特别是效期管理近半年的药品，冷备的药品要重点检查。
3.6对病人因各种原因退回的药品，则应该特别核查药品名称，包装情况，批号，杜绝回收已拆封或批号不符的药品。
3.7取药窗口人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。
3.8与临床科室加强沟通，了解信息，提供服务，做好药物咨询工作，特别对婴幼儿，老年患者要格外注意，要耐心解释，提高病人用药的依从性。
3.9外因是条件，内因是基础。药剂人员的业务水平和工作责任心是根本原因。因此，我们药学人员必须参加继续职业教育，加强药学知识，新药知识，药物配伍知识的学习，提高对药物治疗原理的理解。更重要的是有强烈的事业心和责任感，要有严肃认真，一丝不苟的工作作风。作为个人，也要善于从正反两方面学习，从自己和别人的差错中吸取经验和教训，避免造成失误。
3.10一旦发生了差错，要立即报告主管部门，并采取一切可行性措施，挽回影响，减轻危害。
总之，防止差错发生是一项任重而道远的工作，医院药学工作者正采取各种措施降低差错发生率。近年推荐的“优良药房管理规范”(GPP)对药房服务质量的提高和完善，起道积极的推动作用。目前，全国广泛应用药房敞开式服务形式，已得到专家的理论论证和消费者的认同。
医院的窗口科室之一——药房，其服务质量的优劣直接影响医院的形象和声誉。药学人员要刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人安危放在心上。让病人高兴而来，满意而归。
我们大多数药学工作者，工作仔细责任心较强，工作很多年也未发生过一起差错，为了病人的健康，为了提高医疗质量，我们要避免差错发生，让医疗纠纷永远与我们无缘。
作者单位：652100云南省宜良县中医医院
1差错的类型
1.1书写性差错：即医师把药物的剂量，剂型、用量、给药途经径、浓度或给药次数写错，药师未认真核对把关。例庆大霉素4万u(小儿用)错写成(错发成)庆大霉素8万u易致耳聋，血脂康误发血脉康，未起到降血脂的作用。中文：阿拉明一可拉明、氯丙嗪一异丙嗪、消炎痛一消心痛、地巴唑一他巴唑、脑复康-脑脉康、头孢拉啶-头孢他啶。
1.2药品的标签：外观包装相似造成的差错。例异烟肼片错发成氨茶碱片，颠茄片错发成地高辛片，险些危及病人生命；眼科用于冲洗的硼酸水错发成冰醋酸，导致病人严重角膜损伤，差一点造成病人失明。
1.3剂量差错：例非洛地平2.5mg错发成5mg。病人用药过量，致血压过低，引起不良后果。
1.4剂型差错：这一问题近年尤其突出，目前制药工业研发的各种新剂型，例缓、控释制剂、微囊、毫微囊、微球，脂质体，透皮给药系统等，药物制剂向高效、速效、长效和服用剂量小。毒副作用小的发展。药物剂型向定时、定位、定量的给药系统转化。例诺和灵R错发成诺和灵30R，除了违背医嘱外，影响病人治疗，导致不良后果。
1.5特殊用法交待不清，引起医疗纠纷：如PP粉，是妇科常用药物，应配成1：5000的浓度外洗阴部。但据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，配液浓度不准(多为过浓)外洗造成损伤者更是有之。加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦病人使用后造成伤害，病人有可能追究药房人员没有交待清楚用法用量的责任。
1.6将张三的药错发给李四：这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近，就更容易出现发药错。
1.7分发过期和霉变的药物：由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没在期限内完。如果药师粗心大意将过期和变质的药品发给患者，易造成不良后果，引起医疗纠纷。例如果病人应用变质，过期失效的四环素即可引起一系列的综合征：恶心，呕吐，蛋白尿，中毒，糖尿，氨基酸尿等症状，这主要是肾小管再吸收的功能被抑制的结果。
1.8处方存在业务问题：医务人员业务水平不高，或素质不高，受到药品营销人员的影响，存在用药不当，如西医开中药，中医开西药。前者因为西医不懂中药的寒热温凉，在许多热性病中仍用热性药物，如支气管扩张、肺气肿病症中有很多是热性病，因服用小青龙合剂出现上呼吸道出血的症状。而后者往往造成药物剂量及配伍用药不当，从而加重了药物的毒副作用。
2差错的根源
2.1药房没有可遵循操作规范，配方制度，或者制度不严。
2.2药房工作人员没有扎实药物知识和较高业务水平。
2.3药房工作人员没有较强责任心和认真工作太度。
2.4药房工作人员心理和生理健康状况不佳，是否身心疲劳。
2.5工作环境因素。照明灯光，工作场所是否安静，是否被频繁打扰(电话聊天)等，也是致使差错的原因。
3防止差错的措施
每个药学工作者都深知发生差错的后果和危害，也不愿因自己的过失而发生医疗事故。如何将差错降到最低，趋于0?我认为应从以下几方面努力。
3.1医院领导应重视医疗安全管理，这点很重要。
①为了医疗安全，应强化医疗安全教育和医德医风教育。
②对关键岗位要配责任心强的技术骨干把关。
③要善于把本单位或外单位发生的事故及时组知全员学习，以便吸取教训，警钟长鸣，防之于未然。
3.2建立建全适合于本院实际条件，行之有效的规章制度。这是防止差错的根本性措施。药房人员应该严格按照卫生部颁布的操作规范条例，真正作好“三查”和“七对”。并确保有人复核，对药品标签、包装、用量、剂量等做到准确、肯定，注意查看辅助标志，如摇匀、外用、注射等。
3.3建立良好的工作环境是防止差错的关建，环境的好坏直接影响病人对治疗疾病的信心和对医院的可信程度，所以也是不可忽视的环节。药师每天上岗后要整理卫生做到调剂台面整洁，补足药品，药品摆放固定位置后不要随意变动，杜绝各种药品随意摆放，内服药，外用药分开摆放，剂型相同，作用相似集中摆放，麻醉药品，精神药品单独专柜加锁贮藏。
3.4不应该假设或猜想模糊的处方内容，有问题要及时与医师联系，核对后方可发药。
3.5加强药品管理，特别是效期管理近半年的药品，冷备的药品要重点检查。
3.6对病人因各种原因退回的药品，则应该特别核查药品名称，包装情况，批号，杜绝回收已拆封或批号不符的药品。
3.7取药窗口人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。
3.8与临床科室加强沟通，了解信息，提供服务，做好药物咨询工作，特别对婴幼儿，老年患者要格外注意，要耐心解释，提高病人用药的依从性。
3.9外因是条件，内因是基础。药剂人员的业务水平和工作责任心是根本原因。因此，我们药学人员必须参加继续职业教育，加强药学知识，新药知识，药物配伍知识的学习，提高对药物治疗原理的理解。更重要的是有强烈的事业心和责任感，要有严肃认真，一丝不苟的工作作风。作为个人，也要善于从正反两方面学习，从自己和别人的差错中吸取经验和教训，避免造成失误。
3.10一旦发生了差错，要立即报告主管部门，并采取一切可行性措施，挽回影响，减轻危害。
总之，防止差错发生是一项任重而道远的工作，医院药学工作者正采取各种措施降低差错发生率。近年推荐的“优良药房管理规范”(GPP)对药房服务质量的提高和完善，起道积极的推动作用。目前，全国广泛应用药房敞开式服务形式，已得到专家的理论论证和消费者的认同。
医院的窗口科室之一——药房，其服务质量的优劣直接影响医院的形象和声誉。药学人员要刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人安危放在心上。让病人高兴而来，满意而归。
我们大多数药学工作者，工作仔细责任心较强，工作很多年也未发生过一起差错，为了病人的健康，为了提高医疗质量，我们要避免差错发生，让医疗纠纷永远与我们无缘。
作者单位：652100云南省宜良县中医医院