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目的:为减少对患者的创伤、减轻患者负担,使患者尽快康复,探讨经颈部切口切除后纵隔甲状腺肿物的可能性。
方法:胸内甲状腺肿常起源于颈部甲状腺一侧或两侧之下极或峡部,随着甲状腺肿块的生长。在吞咽、重力和胸腔负压作用下进入胸腔内,从解剖学上来讲,肿物在胸腔内一般会向阻力相对较小的地方生长,首先在气管与胸骨之间进入前上纵隔,这就是我们比较常见的胸骨后甲状腺肿物,由于胸骨后前部具有胸腺(可能萎缩)、左右头臂静脉和上腔静脉,胸骨后中部偏左有主动脉弓及三大分支(膈神经、迷走神经阻力较小),使甲状腺肿物生长受剑阻力,相对来说右后纵隔阻力较小,于是便形成了后纵隔甲状腺肿物。根据以上后纵隔甲状腺的形成机理、甲状腺的实用手术解剖及常规甲状腺手术的基本理论,我们与胸外科医师一起讨论设计手术原则及适应症,充分估计手术风险及手术失败后的补救措施,指导临床实践,按照以下手术原则实施2例手术:
(1)自上而下的手术原则,首先断扎甲状腺上极,并处理峡部及气管表面。目的在于方便将肿物白胸腔逐渐提拉至颈部。
(2)自喉返神经入喉处寻找并解剖喉返神经,因为下极血管处经常有肿物覆盖、推移变异巨大,不易寻找。找到喉返神经后,尽量长的解剖喉返神经保护之,避免术中损伤,同时可沿喉返神经寻找甲状腺血管。
(3)为避免手术中出现不可控制的大出血,在手术进入胸腔以前,必须处理结扎甲状腺在颁部所有正常或变异的血管,避免对胸部大I血管的牵拉。
(4)在外科被膜下,钝性分离胸部肿物,大多可避免损伤重要结构。
(5)当胸部肿物与周围结构粘连不易分离时,请胸外科医师协助解决困难,切不可强行分离。
结果:2例手术成功实施,效果满意,对患者创伤小,恢复快,医疗费用低。
结论:经颈部切除后纵隔甲状腺肿物是一理想的手术方法,但有其适应症:
(1)影像学资料提示后纵隔肿物与周围结构无粘连。
(2)不伴有上腔静脉压迫体征。
(3)巨大后纵隔甲状腺肿物,可采取取出肿物部分中央组织(对中央组织液化者尤其适用),缩小肿物,然后自颈部取出,如若困难小能取出,则请胸外科医师开胸帮助解决。