目的探讨基于瑞士奶酪模型的根本原因方法在精神科护理不良事件中的临床应用方法和效果。方法组建安全管理小组,成立院科两级护理质量管理组织,设立组长和组员,明确分工。护理部采用集中理论授课、实践操作培训与个别指导相结合的方式,组织对护理人员进行"瑞士奶酪模型理论"和"护理质量管理工具的应用"培训,掌握根本原因分析方法的流程,应用瑞士奶酪模型理论对护理不良事件进行根本原因分析,并制定整改措施堵塞漏洞,包括修订流程、完善制度;进行系统培训;制作各种标识;改变工作模式;硬件管理等。比较实施前后一年护理不良事件的年发生率和年上报率。结果实施后降低了护理不良事件的发生率,提高了不良事件的上报率。实施前该院病人总例数为3420例,护理不良事件发生例数为141例,年发生率为4.12%,实施后病人总例数为3730例,护理不良事件发生例数为120例,发生率为3.21%(X2=4.16,P=0.04)。实施前年上报例数为65例,上报率为46.10%,实施后年上报例数为102例,上报率为85.00%(X 2=42.57,P=0.00)。结论精神科护士应用瑞士奶酪模型理论,以系统改善为目的 ,找出安全隐患,并进行进行多因素根本原因分析,对保障精神疾病患者安全、减少护理不良事件的发生起到重要的作用。运用瑞士奶酪模型进行根本原因分析是分析精神科护理不良事件、提高护理安全的有效管理模式。