目的:观察膳食纤维对慢性肾脏病(CKD)3～4期患者的肾功能、炎症状态、硫酸吲哚酚水平、营养状态及心血管疾病风险的影响。方法:用线性回归模型通过回顾性饮食频率问卷法评估膳食纤维摄入量与CKD参数之间的关系,并比较18个月随访中血清指标变化;用生存分析法研究膳食纤维摄入量与心血管疾病的关系。结果:共纳入157例患者。横断面研究结果显示纤维摄入量与炎症指标相关(IL-6:β=-0.024,P=0.035)。队列研究结果显示高纤维摄入组(≥25 g/d)的ΔeGFR、C反应蛋白(CRP)、IL-6、硫酸吲哚酚及血清总胆固醇水平明显低于低纤维摄入组(<25 g/d)(P<0.05)。高蛋白饮食组患者IL-6和硫酸吲哚酚水平差异有统计学意义(P<0.05)。生存分析结果显示纤维摄入量与心血管事件显著相关(HR=0.537,95%CI:0.305～0.947)。本研究中各组蛋白质营养状态差异无统计学意义(P>0.05)。1纤维摄入量与CKD进展的关系在随访期间有6例研究对象失访,其中3例研究对象在随访的第6个月失访,另外3例在随访的第9个月失访。纤维摄入量的临界值根据中国营养学会饮食指南(2007版)为为25 g/d。两组间的eGFR差异无统计学意义,但第9、12个月时高纤维摄入组的后次与前次随访的eGFR之差(△eGFR)与低纤维组比较差异有统计学意义(P<0.05),此外,在整个随访期间,高纤维摄入组呈低血清CRP水平(P<0.05)、低IL-6水平(P<0.05)、低血清总胆固醇水平。第3～15个月低纤维摄入组硫酸吲哚酚水平与高纤维摄入组比较差异有统计学意义(P<0.05),血清前白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)。2纤维摄入量和心血管疾病风险的关系在病例对照研究中,6例研究对象因发展至终末期肾衰或死亡而失访,在平均15.3个月的随访中一共有48例心血管疾病事件发生。低、高纤维摄入组的心血管疾病事件发生率分别为21/100人年、12/100人年。未校正分析显示纤维摄入量与心血管事件显著相关(表3;P=0.033)。高纤维摄入组心血管事件风险比为0.537(0.305～0.947),结果与亚组分析一致。由于样本含量不足,没有进一步进行Cox回归分析。结论:高膳食纤维摄入可以延缓肾小球率过滤下降,降低炎症因子、硫酸吲哚酚及血清胆固醇水平,纤维摄入量与CKD患者心血管疾病风险呈负相关,但不影响其营养状态。研究发现高纤维摄入可能对CKD患者有益,但是大多数研究都集中在外围指数,比如血压、肥胖、血脂以及其他血生化指标。一些研究报道膳食纤维能够降低血清尿素氮和肌酐浓度,但是这些结果由于样本含量小不具有可靠性[10-11]。Xu等[12]进行了一项横断面研究发现膳食纤维与老年人肾功能呈正相关,他们发现在忽略各种混杂因素后,高纤维摄入量(10 g/d)与高eGFR[1.5～2.9 mL/(min?1.73 m2)]相关。Chiavaroli等[7]用M eta分析膳食纤维可降低CKD患者肌酐水平,但是纳入研究随访时间普遍较短(平均随访4.5周,范围1.4～20周)。目前为止,尚没有关于长期膳食纤维对肾功能影响的研究报道。我们用横向和前瞻性研究对膳食纤维摄入和肾功能之间的关系进行分析。在回归分析中,膳食纤维摄入量与eGFR无关,前瞻性研究发现高纤维摄入延缓eGFR下降,即使调整蛋白质摄入量,该结果仍有统计学意义。两种研究方法得出不同的结果可能与横断面研究没有纳入健康人群有关,因此引起选择偏倚。但我们的研究证实了膳食纤维对肾功能的保护作用。我们还检测了炎症因子、硫酸吲哚酚、血清总胆固醇水平及蛋白质营养参数,这些参数与CKD的发病率和病死率相关。CKD患者往往伴随慢性炎症状态,与健康人相比,其血清CRP、IL-6及TNF-α水平增高[13]。因此,必须识别潜在的干预因素才能降低CKD患者的炎症水平。硫酸吲哚酚是结肠中蛋白质细菌发酵的产物,低蛋白或高纤维消耗可以降低其水平[9]。我们的研究证实高纤维摄入可以降低CKD患者血清CRP、IL-6及硫酸吲哚酚水平,这与之前的研究结果一致。值得注意的是,炎症因子和硫酸吲哚酚水平只在高蛋白摄入组差异有统计学意义,高蛋白摄入降低CKD患者的eGFR,进而升高吲哚类和酚类化合物水平。高蛋白摄入与CKD引起的炎症之间的关系仍然存在争议[14-15]。我们研究发现,CKD患者高蛋白摄入与高炎症水平相关,这可能与蛋白酵解产物累积有关。膳食纤维可以从蛋白酶水解到糖酵解模式改变肠道微生物活动,减少吲哚类和酚类化合物进而缓解炎症[16-17]。总之,我们的研究结果表明,在不影响CKD患者营养状态的条件下,高纤维摄入可能弥补蛋白质在CKD进展过程中的不利影响。膳食纤维因为对心血管有明显保护作用而受到广泛研究。改善心血管疾病涉及多种机制,包括降脂、减轻体重、减轻胰岛素抵抗、控制血压等[18],但目前证据仍不充分。而且这些研究对象大都是美国和欧洲等经济发达国家的白种人群,具体是否适用于其他种族尚存在争议,尤其是纤维摄入来源和种类有显著差异的东亚人群。我们的研究发现纤维摄入与心血管疾病呈强负相关,这与之前的研究报道[8,19]具有一致性。综上所述,我们的研究结果表明增加膳食纤维摄入可以延缓CKD患者eGFR下降,降低其炎症因子、硫酸吲哚酚及血清胆固醇水平,膳食纤维摄入量与心血管风险呈负相关。同时,膳食纤维的摄入量不影响CKD患者的营养状态,该研究结果在高蛋白摄入的患者组表现更强。由于一些富含纤维的食物如水果、蔬菜等含钾,可能对CKD晚期的患者有害,因此我们的研究存在局限性。此外,由于终点事件如中风、终末期肾功能衰竭、死亡等发生率低,它们与膳食纤维之间的关系无法进行评估,我们下一步研究将重点解决上述局限性。