目的 美國從1995 年起就參考航空界的CRM(Crew Resource Management)訓練模式來進行不同醫療專業間的團隊訓練課程,以促進團隊合作,並將此手法運用於病人安全的相關議題上.醫策會於2008 年將CRM 引進台灣,將之定名為團隊資源管理(Team Resource Management,TRM),並於醫院間積極推廣.胸腔內科病房的住院病人平均年齡超過65 歲,跌倒是此年齡層住院病人最常發生的意外事故；跌倒除造成病人本身非預期的傷害外,更可能進而使罹病與死亡率提高,因此,降低住院病人的跌倒發生率是刻不容緩的病人安全議題之一.方法 導入TRM 手法,經由領導、溝通、守望、互助四個程序,以跨團隊醫療人員的介入改善模式,來降低住院病患跌倒發生率.結果 胸腔內科病房的住院病人跌倒發生率由原本的0.16％下降為0.078％.結論 導致老年人跌倒的原因很多,也通常非單一因素所造成,故需要多面向的評估與介入,以有效預防跌倒及相關傷害的發生,進而能降低其對健康的後續不良影響；同時,第一線臨床醫療人員需要跨專業的團隊合作,方能更有效的預防跌倒發生.