本文阐述了一例在第二次接种百白破疫苗和Hib疫苗后偶合症死亡的婴儿病例。经检验结果显示:(1)解剖及脏器检验未见明显发育畸形，会厌周围略红，气管内可见淡黄色粘液，双肺表面散在出血点，心脏表面有出血点;(2)组织病理学检验见:肺泡壁明显增厚，单核细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，并可见中性粒细胞分布，血管内上述细胞明显增多，局部淋巴滤泡形成，肺间隔增厚、出血，伴以单核细胞、淋巴细胞为主的炎细胞浸润，灶性肺水肿。结合临床和病理特点支持间质性肺炎致呼吸、循环衰竭死亡。婴儿由于体温调节中枢及免疫系统发育不完善，在急性感染性疾病的发病过程中，往往其症状和体征与疾病的发展程度不相符，因此，常常贻误病情。本例由于监护人的疏忽，在疾病的早期误认为低热是疫苗的接种反应，患儿低热3天未能给予足够的重视，再加上医院的误诊，延误了救治的最佳时机。该患儿预防接种后发生偶合症死亡提示，除了做好接种前的预检外，接种后要提醒监护人注意观察小孩的情况，发热不退要及时到医院就诊，以减少接种后偶合症的死亡，降低预防接种工作的风险。