【目的】不断发展的全民医保体系对公立医院内部医保管理提出了更精细化的要求。本研究目的在于探讨我国公立医院内部医保管理面临的形势,构建一套系统、科学、可操作且兼顾多方利益的公立医院医保管理质量评价体系,为公立医院开展医保管理质量评价工作提供参考。通过实证研究,论证指标体系可行性,综合评价公立医院医保管理质量,深入分析公立医院医保管理面临的难点,提出推动医保管理质量持续改进的策略。【方法】(1)文献研究法:充分检索中英文数据库,查阅国家医保政策、医保支付方式改革、公立医院医保服务规范、医疗质量管理、公立医院绩效考核等文件和指标体系,界定医保管理质量相关概念,建立公立医院医保管理指标体系框架。(2)SWOT-PEST分析法:从政治、经济、社会和技术的层面,分析当前公立医院医保管理的内部优势与劣势、外部机会与威胁,构建医保管理SWOT-PEST模型。(3)Delphi专家咨询法:共抽取公立医院医保办主任、医保研究专家等12名,采用十分制对各级指标的重要性(对患方、医方和保方)和可及性进行评分。经过两轮专家咨询,确定指标体系。根据专家评分,运用乘积法确定各级指标的组合权重。(4)实证研究法:选取湖北省Y市两家服务规模和实力接近的三甲龙头医院开展现场调查。通过医保管理质量机构调查表、参保患者满意度调查表、卫生技术人员医保服务能力调查表、医保拒付情况调查表收集综合评价指标的实测值;通过对医保办主任、保患纠纷当事人等进行深度访谈,了解医院医保管理的实际情况。(5)加权综合指数评价法:基于实证研究获得的指标实测值,采用国家政策文件标准、省市级平均水平或样本均值作为参考值,对实测值标准化后计算各级指标的指数和样本医院的医保管理质量综合指数,综合评价和对比样本医院医保管理质量。【结果】(1)公立医院医保管理质量评价指标体系:文献法构建的指标体系框架共包含5个一级指标、16个二级指标、43个三级指标。通过专家咨询最终确定的指标体系共包含5个一级指标、13个二级指标、29个三级指标。5个一级指标按千分制权重大小依次为医保质量(226.2)、费用控制(223.8)、患者体验(207.1)、医疗质量(173.8)、工作效率(169.0)。专家咨询积极系数为100%,一级指标权威系数均>0.7,咨询结果具有可信度。Kendall协调系数检验结果显示专家对指标重要性、可及性评价结果具有一致性(p均小于0.05),专家意见协调程度较好。(2)公立医院医保管理质量综合评价结果:A医院综合指数(1.039)略高于B医院(0.956)。A医院医疗质量、费用控制和工作效率的综合指数(0.336、0.186、0.171)高于B医院(0.234、0.172、0.136),临床路径管理入径率和完成率、医疗收入年增长率、平均住院日、床位使用率等指标的标准化值显著高于B医院;B医院的医保质量和患者体验指数(0.207、0.207)高于A医院(0.171、0.174),医保拒付率、患者实际支付比例、医护人员对政策的知晓度、患者满意度、患者投诉比例以及医保政策告知情况等指标的标准化值较高。样本医院间卫技人员医保政策知晓度、患者满意度、医保政策和全自费项目告知的得分差异均有统计学意义(p<0.001)。(3)公立医院医保管理过程分析结果:一是医保拒付。拒付类型可分为不合理用药、不合理检查、不合理收费、不合理治疗、不合理使用耗材、医保病历缺陷和总控超支;基于鱼骨图,拒付原因从管理方法、管理制度、医务人员、外部环境四个维度进行了概括(共17个)。二是保患纠纷。RCA根因分析显示,根本原因包括医患沟通不到位、医务人员缺乏成本意识等人为因素,医保费用审核结算效率过低等流程因素,医保政策培训与落实工作不到位、考核制度不完善等系统因素。此外,基于实证研究对医保管理人才队伍、信息化建设水平、考核制度等管理环节进行深入分析。【结论】(1)构建的公立医院医保管理质量评价指标体系包含5个一级指标、13个二级指标、29个三级指标,能够结合综合评价方法客观评价公立医院医保管理水平,考虑了医、保、患三方利益,具有可操作性和可比性,可用于不同时期单家医院内部医保管理质量的纵向比较和某一时期多家医院间的横向比较。随着DRGs付费方式改革的推进,病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数等指标对于评价医疗质量、费用控制和工作效率等维度具有重要的参考价值。(2)通过加权综合指数法使用公立医院医保管理质量评价指标体系对2家公立医院进行综合评价,可以判断A医院医保管理质量略高于B医院,同时通过各级指标可以鉴别两家医院医保管理质量的具体差异,A医院的医疗质量、费用控制和工作效率指数较高,在临床路径管理、医疗收入增长速度控制、医院运行效率方面管理效果更佳。但B医院的医保质量和患者体验指数高于A医院,医保制度建设、医务人员政策培训、落实患者知情同意权、减轻患者经济负担、改善患者体验等工作更为到位。(3)建议:对内,医院要完善三级医保质量管理体系,通过打造友好、沟通、强执行力的医院文化来推动各部门间的联动协作;加强单病种管理的精细化、服务流程的精细化、医保管理质量评价的精细化和医保智能监管系统的精细化,做到事前及时提醒、事中实时监控、事后分析反馈;加强医保管理职业人才队伍建设,提升医务人员节约意识和医保服务能力,推动全员参与医保管理质量持续改进。对外,强化谈判意识,增强谈判实力,通过积极主动的对话协商来维护医院的合理利益;加强医患沟通,了解和尊重医保患者个人需求,落实知情同意权,提高医保患者报销待遇。