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（1.河北省沧州中西医结合医院河北沧州061001，2.河北医科大学中医学院河北石家庄050000）
寒为六气之一，〔古文〕《唐韵》胡安切《集韵》《韵会》《正韵》河干切，音韩。《说文》东也。本作。从人在宀下，从茻荐覆之，下有仌。仌，水也。隶省作寒。《释名》寒，捍也。捍，格也。《玉篇》冬时也。《易·系辞》日月运行，一寒一暑。《尚书·洪范》庶徴曰燠，曰寒，其本意多为“冷”，“寒冷”，《黄帝内经》中涉及到关于中医寒中如病机之寒，症状之寒，病因之寒，治法之寒等方面，如“逆之，长夏善病洞泄寒中则伤肝，夏为寒变，奉长者少”（《？四气调神大论篇第二》）“冬伤於寒，春必温病；阴胜则身寒，汗出身常清，数栗而寒，寒则厥”（《阴阳应象大论篇第五》），本文兹从中医寒性病机的分析及与肢体动脉硬化闭塞症发病，诊治的相关性进行论述。
1中医寒论述
中医“寒”为人体的一种病理状态，其性主“收引”、“凝滞”的病理状态。分而言之，“收”者，“收敛，收缩，屈曲不伸”之意；“引”者，“牵引，拘急，挛急”之意。“凝”者，“凝涩，凝结”之意，“滞”者，“停滞，阻滞”之意，“收引”多为皮肤，汗腺，血脉，肌肉等机体弹性组织的收引、痉挛等外在疾病症状及体征。“凝滞”多为机体体液如津液、血液等机体体液的浓缩，凝结，阻滞的病理代谢过程，而产生病理代谢产物寒饮，寒湿，寒痰，寒瘀等。“寒”的病理改变，因其致病原因不同，分为外寒及内寒，外寒为感受外在六淫中寒邪所致，多与风、湿等邪相兼，其病变多为局部受寒，多为肢体，胃肠，皮毛，发病部位多为五体，以痛症，痹症等为主要证候及症状表现。“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；”寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故猝然而痛，得热则痛自止”；（《素问.举痛论》）“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久久深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁”。（《痹论篇》）。而内寒，又称“寒从中生”，为虚而兼寒，因虚而生寒，证以虚为主，是机体阳虚，温煦气化失职，虚寒收引和（或）阴邪弥漫的病理变化。其致病因素为阳虚所致，其病变多为机体五脏六腑，五体，以脏腑虚寒收引以及水饮，痰阻，瘀血等病理代谢产物为主要辨证的证候因素，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”（《素问.至真要大论》）。
外寒多以邪实为主，正虚为辅，内寒则为正虚为主，兼有邪实，但临床疾病多见内寒与外寒同时存在，其多为阳气内虚，寒邪乘虚外袭，阳气愈虚，外寒更易入里，甚或直中脏腑。“阳气虚，寒邪可直入，哪个脏腑阳虚，寒邪就直入哪个脏腑”[1]。外寒多表现为“收引”症状及体征，临床中多为功能性病变，其病变多为可逆，为寒之轻者，若外寒重或合并阳虚则现凝滞病变，甚至寒入脏腑；内寒多表现为“凝滞”症状及体征，多为器质性病变，多产生病理代谢产物，病变多为不可逆，为寒之重者，此时外寒易侵，而兼具收引之性。
2中医寒与肢体动脉硬化闭塞症
动脉粥样硬化的形成是由于众多危险因子损伤VEC而发生的一系列炎症反应，其中内皮细胞障碍时这一过程的始动因素和中心环节，血管内皮细胞生成不足或凋亡加速，导致血管内皮细胞衰老功能低下[2]，逐渐出现：中小动脉或微循环痉挛，或动脉逐渐出现粥样硬化，脂形斑块，不稳定粥样斑块，破裂，继发血栓形成。或微循环血管内皮增厚，管腔狭窄，合并微血栓形成。当缺血组织出现明显坏死后，多在原有动脉及微循环病变的基础上，合并血栓形成，如慢性肢体缺血性疾病：ASO、DAO，TAO和RND处于溃疡坏疽期，其共性特征是血栓引起的管腔闭塞，新鲜的或陈旧性血栓导致中小血管闭塞[3]。而急性发病，由于病变血管内皮细胞分泌功能的障碍，血小板异常活化，血管痉挛，斑块破裂等原因，导致血栓形成。血栓一旦启动，病变突然加重，肢体出现缺血组织坏死不可逆的疾病过程[4]。
据人体科学阴阳观[5]，血管内皮细胞属于中医“心”系统阴精范畴，（阴）精化（阳）气，心精不足，阳气（功能）不足合（或）阳气（功能）障碍，血管内皮细胞（心精）功能不足或障碍，易出现肌性动脉或微血管痉挛，体现“寒主收引”，以及血管内粥样斑块形成（痰），或合并血栓（瘀），体现中医“寒主凝滞”，即心的阴精不足，精化气不足或障碍，导致虚寒内生，而出现收引及凝滞病变。高度概括为“阳虚寒凝”证。肢体动脉硬化闭塞症早期多表现为局部证型，如寒凝证，血瘀证，热毒证为主，整体阳虚症不显，后期表现为整体显著阳虚证，多合并多个脏腑阳衰症状及体征。局部证型中“寒凝证”多表现为“寒主收引”症状及体征，“血瘀证”，则多表现为“寒主凝滞”症状及体征；“寒性收引凝滞”重者，局部动脉及微血管痉挛（收引候）及动脉粥样硬化斑块或血栓形成（凝滞候），导致动脉支配灌注组织缺血，缺氧，组织出现功能障碍或坏疽，局部炎性介质的释放或合并感染，而出现中医“热”象，此为“寒凝血瘀化热”，表现为热毒证，其为“寒”之变证。可以论证出肢体动脉硬化闭塞症的中医病理过程：年老体衰，阴精不足，精不化气，阳气亏虚（精气不足）为本，寒性收引，凝滞为标，（寒凝重者化生）热毒为变证。
我科在动脉硬化闭塞症的中医治疗中，采取辨证为阳虚寒凝证，方采取附子理中汤合麻黄附子细辛汤加减，熟附片30-60-90g干姜30-60g炒白术15-30g人参15-30g清半夏10-30g砂仁10-15g生麻黄10-15g细辛10-30g淫羊藿30g补骨脂30g炙甘草15-30g，如疼痛较重，则酌加止痉散（蜈蚣10g、全蝎10g）；如血瘀重者，酌加土元10g，地龙10g，五灵脂30g；如合并虚阳浮越，酌加磁石30g，生牡蛎30g；如肾精不足，可酌加菟丝子30g，枸杞子30g；如肾精匮乏，酌加紫河车10g，鹿茸10g；合并热毒者，四妙勇安汤加减，或合并忍冬藤30g，蒲公英30g；待患者局部寒收引凝滞散，血脉通，阳气布达，则采取温肾益精通络为主要的预防思路，采用我科阳和丸，精血匮乏重者，则以李可老中医培元固本散加减避免疾病复发。
3病案举隅
患者杨某某，女，71岁，主因双下肢发凉间歇性跛行1年余，加重2个月由门诊以下肢动脉硬化闭塞症于2013-05-1609：18收治入院。既往陈旧性脑梗塞病史16年，3年前因左桡骨骨折，经内固定后，骨折断端愈合，3个月后拆除内固定，遗留有左手鱼际肌肉麻木瘙痒，症见：患者神清，面色苍白少华，表情自如，双下肢畏寒肢冷，右侧为重，伴有肢体酸胀乏力等不适，活动后加重，无口干口渴，喜饮温水，胃纳可，夜眠欠佳，西医诊断为：1.下肢动脉硬化闭塞症。2.陈旧性脑梗塞，中医诊断：脱疽病阳虚寒凝证。西医治以抗血小板，调脂，稳定粥样斑块，扩张微动脉，改善肢体循环等对症治疗，中医治以温阳健脾益肾，散寒化瘀通络，方用附子理中汤加减，处方：熟附片60g先煎，干姜30g，炒白术30g，党参30g，清半夏15g，砂仁15g后下，生麻黄10g，细辛10g，磁石30g先煎，生牡蛎30g先煎，淫羊藿30g，炙甘草15g，4剂，日一剂，水煎取汁300ml，早晚温服。同时嘱患者注意防寒保暖，面肢体受寒及外伤，保持情绪舒畅，按时生活起居，避免外伤，避免染毒，饮食清淡，避免辛辣油腻生冷以防碍胃，严禁烟酒荼毒。治疗期间，适量加减调整，经约治疗2周后，患者面色红润，无双下肢倦怠乏力等不适，跛行距离约500米，临床治愈，嘱口服我科阳和丸加减善后。
参考文献：
1、李士懋，田淑霄.汗法临证发微[M].第一版.北京.人民卫生出版社.2011：29
2、陈临溪.秦旭平，黄秋林.血管内皮细胞药理与临床[M].第一版.北京.人民军医出版社，2012：5
3、吕延伟.谭鸿雁.李大勇.肢体缺血性坏疽及其前期病变的治疗现状[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：100-101.
4、谭霞.黄景华.吴春芳等，肢体动脉性坏疽66例局解病理分析[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（2）：151-152
5、乔凯明.于亚娜.郝琳等，人体科学阴阳观与肢体动脉硬化闭塞症诊治思路探讨[J].现代中西医结合杂志，2011，20（30）：3839-3842
寒为六气之一，〔古文〕《唐韵》胡安切《集韵》《韵会》《正韵》河干切，音韩。《说文》东也。本作。从人在宀下，从茻荐覆之，下有仌。仌，水也。隶省作寒。《释名》寒，捍也。捍，格也。《玉篇》冬时也。《易·系辞》日月运行，一寒一暑。《尚书·洪范》庶徴曰燠，曰寒，其本意多为“冷”，“寒冷”，《黄帝内经》中涉及到关于中医寒中如病机之寒，症状之寒，病因之寒，治法之寒等方面，如“逆之，长夏善病洞泄寒中则伤肝，夏为寒变，奉长者少”（《？四气调神大论篇第二》）“冬伤於寒，春必温病；阴胜则身寒，汗出身常清，数栗而寒，寒则厥”（《阴阳应象大论篇第五》），本文兹从中医寒性病机的分析及与肢体动脉硬化闭塞症发病，诊治的相关性进行论述。
1中医寒论述
中医“寒”为人体的一种病理状态，其性主“收引”、“凝滞”的病理状态。分而言之，“收”者，“收敛，收缩，屈曲不伸”之意；“引”者，“牵引，拘急，挛急”之意。“凝”者，“凝涩，凝结”之意，“滞”者，“停滞，阻滞”之意，“收引”多为皮肤，汗腺，血脉，肌肉等机体弹性组织的收引、痉挛等外在疾病症状及体征。“凝滞”多为机体体液如津液、血液等机体体液的浓缩，凝结，阻滞的病理代谢过程，而产生病理代谢产物寒饮，寒湿，寒痰，寒瘀等。“寒”的病理改变，因其致病原因不同，分为外寒及内寒，外寒为感受外在六淫中寒邪所致，多与风、湿等邪相兼，其病变多为局部受寒，多为肢体，胃肠，皮毛，发病部位多为五体，以痛症，痹症等为主要证候及症状表现。“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；”寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故猝然而痛，得热则痛自止”；（《素问.举痛论》）“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久久深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁”。（《痹论篇》）。而内寒，又称“寒从中生”，为虚而兼寒，因虚而生寒，证以虚为主，是机体阳虚，温煦气化失职，虚寒收引和（或）阴邪弥漫的病理变化。其致病因素为阳虚所致，其病变多为机体五脏六腑，五体，以脏腑虚寒收引以及水饮，痰阻，瘀血等病理代谢产物为主要辨证的证候因素，“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”（《素问.至真要大论》）。
外寒多以邪实为主，正虚为辅，内寒则为正虚为主，兼有邪实，但临床疾病多见内寒与外寒同时存在，其多为阳气内虚，寒邪乘虚外袭，阳气愈虚，外寒更易入里，甚或直中脏腑。“阳气虚，寒邪可直入，哪个脏腑阳虚，寒邪就直入哪个脏腑”[1]。外寒多表现为“收引”症状及体征，临床中多为功能性病变，其病变多为可逆，为寒之轻者，若外寒重或合并阳虚则现凝滞病变，甚至寒入脏腑；内寒多表现为“凝滞”症状及体征，多为器质性病变，多产生病理代谢产物，病变多为不可逆，为寒之重者，此时外寒易侵，而兼具收引之性。
2中医寒与肢体动脉硬化闭塞症
动脉粥样硬化的形成是由于众多危险因子损伤VEC而发生的一系列炎症反应，其中内皮细胞障碍时这一过程的始动因素和中心环节，血管内皮细胞生成不足或凋亡加速，导致血管内皮细胞衰老功能低下[2]，逐渐出现：中小动脉或微循环痉挛，或动脉逐渐出现粥样硬化，脂形斑块，不稳定粥样斑块，破裂，继发血栓形成。或微循环血管内皮增厚，管腔狭窄，合并微血栓形成。当缺血组织出现明显坏死后，多在原有动脉及微循环病变的基础上，合并血栓形成，如慢性肢体缺血性疾病：ASO、DAO，TAO和RND处于溃疡坏疽期，其共性特征是血栓引起的管腔闭塞，新鲜的或陈旧性血栓导致中小血管闭塞[3]。而急性发病，由于病变血管内皮细胞分泌功能的障碍，血小板异常活化，血管痉挛，斑块破裂等原因，导致血栓形成。血栓一旦启动，病变突然加重，肢体出现缺血组织坏死不可逆的疾病过程[4]。
据人体科学阴阳观[5]，血管内皮细胞属于中医“心”系统阴精范畴，（阴）精化（阳）气，心精不足，阳气（功能）不足合（或）阳气（功能）障碍，血管内皮细胞（心精）功能不足或障碍，易出现肌性动脉或微血管痉挛，体现“寒主收引”，以及血管内粥样斑块形成（痰），或合并血栓（瘀），体现中医“寒主凝滞”，即心的阴精不足，精化气不足或障碍，导致虚寒内生，而出现收引及凝滞病变。高度概括为“阳虚寒凝”证。肢体动脉硬化闭塞症早期多表现为局部证型，如寒凝证，血瘀证，热毒证为主，整体阳虚症不显，后期表现为整体显著阳虚证，多合并多个脏腑阳衰症状及体征。局部证型中“寒凝证”多表现为“寒主收引”症状及体征，“血瘀证”，则多表现为“寒主凝滞”症状及体征；“寒性收引凝滞”重者，局部动脉及微血管痉挛（收引候）及动脉粥样硬化斑块或血栓形成（凝滞候），导致动脉支配灌注组织缺血，缺氧，组织出现功能障碍或坏疽，局部炎性介质的释放或合并感染，而出现中医“热”象，此为“寒凝血瘀化热”，表现为热毒证，其为“寒”之变证。可以论证出肢体动脉硬化闭塞症的中医病理过程：年老体衰，阴精不足，精不化气，阳气亏虚（精气不足）为本，寒性收引，凝滞为标，（寒凝重者化生）热毒为变证。
我科在动脉硬化闭塞症的中医治疗中，采取辨证为阳虚寒凝证，方采取附子理中汤合麻黄附子细辛汤加减，熟附片30-60-90g干姜30-60g炒白术15-30g人参15-30g清半夏10-30g砂仁10-15g生麻黄10-15g细辛10-30g淫羊藿30g补骨脂30g炙甘草15-30g，如疼痛较重，则酌加止痉散（蜈蚣10g、全蝎10g）；如血瘀重者，酌加土元10g，地龙10g，五灵脂30g；如合并虚阳浮越，酌加磁石30g，生牡蛎30g；如肾精不足，可酌加菟丝子30g，枸杞子30g；如肾精匮乏，酌加紫河车10g，鹿茸10g；合并热毒者，四妙勇安汤加减，或合并忍冬藤30g，蒲公英30g；待患者局部寒收引凝滞散，血脉通，阳气布达，则采取温肾益精通络为主要的预防思路，采用我科阳和丸，精血匮乏重者，则以李可老中医培元固本散加减避免疾病复发。
3病案举隅
患者杨某某，女，71岁，主因双下肢发凉间歇性跛行1年余，加重2个月由门诊以下肢动脉硬化闭塞症于2013-05-1609：18收治入院。既往陈旧性脑梗塞病史16年，3年前因左桡骨骨折，经内固定后，骨折断端愈合，3个月后拆除内固定，遗留有左手鱼际肌肉麻木瘙痒，症见：患者神清，面色苍白少华，表情自如，双下肢畏寒肢冷，右侧为重，伴有肢体酸胀乏力等不适，活动后加重，无口干口渴，喜饮温水，胃纳可，夜眠欠佳，西医诊断为：1.下肢动脉硬化闭塞症。2.陈旧性脑梗塞，中医诊断：脱疽病阳虚寒凝证。西医治以抗血小板，调脂，稳定粥样斑块，扩张微动脉，改善肢体循环等对症治疗，中医治以温阳健脾益肾，散寒化瘀通络，方用附子理中汤加减，处方：熟附片60g先煎，干姜30g，炒白术30g，党参30g，清半夏15g，砂仁15g后下，生麻黄10g，细辛10g，磁石30g先煎，生牡蛎30g先煎，淫羊藿30g，炙甘草15g，4剂，日一剂，水煎取汁300ml，早晚温服。同时嘱患者注意防寒保暖，面肢体受寒及外伤，保持情绪舒畅，按时生活起居，避免外伤，避免染毒，饮食清淡，避免辛辣油腻生冷以防碍胃，严禁烟酒荼毒。治疗期间，适量加减调整，经约治疗2周后，患者面色红润，无双下肢倦怠乏力等不适，跛行距离约500米，临床治愈，嘱口服我科阳和丸加减善后。
参考文献：
1、李士懋，田淑霄.汗法临证发微[M].第一版.北京.人民卫生出版社.2011：29
2、陈临溪.秦旭平，黄秋林.血管内皮细胞药理与临床[M].第一版.北京.人民军医出版社，2012：5
3、吕延伟.谭鸿雁.李大勇.肢体缺血性坏疽及其前期病变的治疗现状[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（1）：100-101.
4、谭霞.黄景华.吴春芳等，肢体动脉性坏疽66例局解病理分析[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（2）：151-152
5、乔凯明.于亚娜.郝琳等，人体科学阴阳观与肢体动脉硬化闭塞症诊治思路探讨[J].现代中西医结合杂志，2011，20（30）：3839-3842