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目的：分析引起患者四肢末梢发绀原因，探讨药学监护的重要性。方法：对1例使用特利加压素后出现四肢末梢发绀的患者进行分析，为医师提供相关药物不良反应信息。结果：临床药师建议医师停用特利加压素后，患者四肢末梢发绀情况好转。结论：临床药师通过参与临床治疗过程，利用专业药物知识提供药学监护，保障患者用药安全。