山西省大同市煤峪口社区卫生服务中心在慢病管理中，充分利用本地区地理资源，组建了四支以全科医师为主的“家庭卫生服务团队”，分片、分辖区筛选和管理高血压、冠心病、糖尿病等慢病患者，通过建立个人慢病档案及病历，做到一对一个体化信息管理。在管理中，服务团队积极向患者及其家属进行多种形式的健康教育和知识培训，使患者逐步认识和接受新的医疗模式，并树立全新的健康理念，主动自愿接受管理，配合治疗，极大地提升了慢病建档率及管理率。中心还充分利用与三级医院--同煤集团总医院之间的附属关系成功的开展了慢病患者的双向转诊工作，使康复保健在社区，规范治疗在专科，形成了一体化的服务体系，将慢病的防与治结合起来，促进了对慢病患者的规范化管理，减少了患者的流失，同时也提高了对疾病的控制率。目前，中心已为1350名慢病患者建档，并有883名慢病患者在接受管理，其中共管理高血压患者800名，管理率达77.9％。