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患者杨某,男性,61岁。以"晕厥伴心前区疼痛10天"为主诉入院。既往史有高血压病,血压最高达180/140mmHg,未规律服药及监测血压。入院查体:体温36.5°,脉搏109次/分,呼吸20次/分,血压116/57mmHg,心尖部可闻及收缩期杂音,双肺可闻及少许湿啰音,心尖部、胸骨左缘三、四肋间闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期杂音。入院心电图:窦性心律,PR间期延长,V3-V6 ST下移0.05-0.1mV,Ⅲ、aVF T波倒置。实验室检查:肝肾功、血离子、凝血等指标异常。超声心动图描述:(1)左室下壁基底段、中间段心肌变薄,向心运动明显减弱近消失,右室壁运动亦减弱,其余室壁运动良好,左室射血分数约59%;(2)左室后间隔与下壁交界处连续中断约20mm,该处探及左向右为主的双向分流信号;(3)左向右分流信号冲击右室游离壁心肌形成夹层样改变,其远端可见多个破口破入右室,较大破口宽约5mm;(4)各心腔内径增大,右心显著;(5)二、三尖瓣探及轻度返流,间接估测肺动脉收缩压约70mmHg;(6)心包腔未见液性暗区。超声提示:符合左室下壁及右室心肌梗死改变,室间隔穿孔,右室游离壁心肌夹层样改变,二、三尖瓣返流(轻度),肺高压,左室射血分数正常。临床给予积极治疗,患者及家属拒绝手术并要求出院。后电话随访,患者于出院7天后死亡。讨论左室下壁及右室心肌梗死较多见的并发症为室壁瘤形成伴室间隔穿孔,而室间隔破裂并发右室游离壁夹层是其一种极其罕见的并发症,国内外文献报道迄今为止不足10例。1986年首次通过超声心动图报道。病理上,心肌夹层表现为心肌间波浪形或匍形通道,其内可充满血肿或有血液穿行,两个心腔间的交通不在同一水平,可发生于左室游离壁、室间隔或右室游离壁,为亚急性心脏破裂的一种表现形式,病死率极高。经胸超声心动图识别室间隔破裂入口-右室壁-入右室腔口的复杂夹层通道是重中之重!右室壁夹层的鉴别包括假性室壁瘤、真性室壁瘤、右室破裂、心包血肿等。此病例警惕我们下壁、右室心肌梗死患者即使有相对稳定的血流动力学状况也可能有严重的机械并发症发生,早期识别是关键。