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目的 探讨临床药师在长期抗凝患者围手术期的药学服务内容和作用。方法 通过对机械瓣膜置换拟行食管癌根治术患者的手术出血风险及栓塞风险评估，临床药师帮助临床医师制定规范、合理的个体化抗凝方案，并提出围手术期抗凝治疗的监护重点。结果 通过合理有效的围手术期抗凝治疗，可在不增加栓塞风险的基础上避免患者围手术期不良出血事件；同时还可通过药物合理选用及剂量调控，积极有效的规避抗凝药物相关的不良反应。结论 在长期抗凝患者的围手术期治疗中，临床药师应根据患者栓塞及手术风险，从术前评估、是否给予桥接治疗、术后抗凝、抗凝药物选择及剂量等方面，为患者提供个体化的抗凝治疗方面。