【摘 要】
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目的探讨打印病历运行和新的病历书写基本规范执行情况,旨在进一步提高病历书写质量,完善新的病历书写规范。方法对2010年一季度我院3416例住院病历进行质量评审分析。结果打
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目的探讨打印病历运行和新的病历书写基本规范执行情况,旨在进一步提高病历书写质量,完善新的病历书写规范。方法对2010年一季度我院3416例住院病历进行质量评审分析。结果打印病历试行期间出现了一系列格式、规范问题,如住院志反面打印颠倒、住院志陈述者未签名及时间;病程记录医师未手迹签名;医嘱无医师手迹签名;手术病历遗漏术前病人和手术安全核对表;病历书写规范中的其他缺陷问题等。结论临床医师在推行打印病历和新的病历书写基本规范过程中,应严格执行新的病历书写基本规范要求,尤其是打印病历的运行格式及要求,全面提高整体病案质量。
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