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目的：本研究透過病人轉床時未使用點滴幫浦(infusion pump)之給藥異常事件，以根本原因分析(root cause analysis；RCA)手法協助部門找出作業流程中的缺失，進行品質改善活動，以提升病人轉床及點滴幫浦給藥之安全。方法：本案經「風險嚴重度評估」，利用「異常事件決策樹」判斷屬系統問題，故進行RCA調查；於2012年5月17日組成RCA小組進行相關人員訪談與資料收集。藉由時間序列表、魚骨圖、因果樹等品質管理工具進一步分析，並且提出RCA 調查報告及管理流程改善方案。