报告一６个月患儿因支气管肺炎住院，入院第８天咳嗽减轻，体温３８．３℃，呼吸４０次／分，心率２００次／分，心音低钝、急查ＥＫＧ“阵发性室上性心动过速”，予心律平８ｍｇ（１ｍｇ／ｋｇ）加入１０℅Ｇ·Ｓ１０毫升静注、无效、３０分钟后继用同剂量心律平缓慢静注、５分钟后突然烦躁不安、颜面灰白、口唇青紫、大汗淋漓、ＥＫＧ示短暂室颤、紧急静注利多卡因后继予静滴维持、５分钟后患儿安静、面色甲床红润、大汗停止、ＥＫＧ示室颤消失。笔者认为，心律平是常用的抗心律失常药，多用于室上性心律失常的治疗，一般认为较为安全，近年来，有报导、抗心律失常药物本身部分亦可使原心律失常加重或发生更严重的心律失常，该例心律平致室颤则较为少见，建议严格掌握抗心律失常药物用药指征，使用过程中尽量作心电监护或心电图监测。