一、难治性精神分裂症的概念为了便于对难治性精神分裂症(RS)的研究和学术交流, 有必要制订一个合理的可操作性的RS诊断标准。我们认为对RS完整的定义应包括病情、病程和用过药物的种类、剂量、疗程。①有明显的阳性精神病性症状,且符合CCMD-3慢性精神分裂症的诊断标准;②在过去的2年中,曾用3种抗精神病药(其中有非典型药物)系统治疗无明显疗效者; ③对药物敏感者已达到最大的耐受量或氯丙嗪600-800mg／d等值剂量;④各个疗程均在12周以上。二、难治性精神分裂症的类型①慢性分裂症:分裂症初发者或急性期大多能获得较好的疗效, 如果发病后不及时治疗或不规则治疗可使病情迁延不愈,经过几年的精神病理演变后阳性症状越来越顽固,并逐渐出现阴性症状,以致对抗精神病药物缺乏治疗反应,这些慢性分裂症有相当一部分就成为RS。②核心型分裂症:临床表现为分裂症的特征明显,起病较早而隐袭,病前有分裂样人格或适应不良,有较多的分裂症家族史及在一级亲属中倾向有分裂症的遗传谱系障碍,患者的社会功能和生活自理能力严重紊乱,有相当多的思维形式障碍和阴性症状,慢性进行性病程。此种核心型分裂症对抗精神病药反应不良。③精神偏执症(妄想痴呆):在CCMD-1(1981年)曾归属为偏执性精神病。汪志良(1998)对该病的特征归纳为以荒谬的妄想或伴幻觉为其临床表现,但其他特点尤如偏执性精神障碍,精神药物治疗很难奏效。沈渔邨主编的《精神病学》一书中,把妄想痴呆作为分裂症的一种临床类型,并举例说明疗效较差。④有脑结构异常者:近年来对RS患者的MRI检查显示大脑皮质萎缩,尤其是当他们的阴性症状较多时。三个新近研究发现氯氮平治疗效果差与前额叶结构异常有关。因此对RS可能有生物学基础的观点已为大多数学者所认同。这类患者的疗效不好,可能与大脑结构变化后改变了对抗精神病药的反应有关。⑤有共患疾病者:物质溢用有可能加重分裂症的急性症状,导致攻击行为和反社会行为的增加,降低抗精神病药物的疗效,且更容易出现自我照料差、衰退行为和治疗依从性差,使治疗更为困难。另外,分裂症患者共患强迫症状、抑郁症状、疑病症状、人格障碍等,也可能使诊断、治疗交得复杂化,往往对治疗反应不良。三、难治性精神分裂症的策略①对RS的再认定:全面复习病史,排除误诊,确定有无共患疾病;复习既往用药史,有无用药不合理的现象;是否存在影响疗效的因素;识别易于精神症状相混淆的药物毒副反应;必要时作停药试验,以排除药源性精神障碍。②增加药量和延长疗程:当常规剂量疗效不佳时,加药是最快捷、简便的方法。对典型的抗精神病药一般不主张加量,对非典型的抗精神病药根据不同的病情和个体的耐受程度酌情加量。对于疗程目前大多都采用4-8周,但考虑到RS患者起效较慢,应延长至12周为宜。④换用药物:一般都倾向于换用非典型抗精神病药。氯氮平可使30％-60％以往治疗无效的患者获得显著的临床改善,用利培酮治疗无效者改用氯氮平仍有40％有效,是目前公认的治疗RS最有效的抗精神病药;利培酮治疗RS有较好的疗效,对氯氮平治疗无效的患者也有效,且药物副反应轻微;奎的平和奥氮平对RS也有较好的疗效,且疗效明显优于典型药物,副反应较少。④联合用药:一般都主张典型与非典型抗精神病药的联用,以及不同结构的非典型抗精神病药之间的联用,且联用药物不宜超过二种。用中小剂量的氯氮平和利培酮合用治疗RS有较好的疗效,对氯氮平治疗无效后加用利培酮仍能获得一定的疗效;氯氮平与氯丙嗪、舒必利、五氟利多等联用亦见报道,均有一定的疗效。其实药物联用并没有固定的模式,其他联用方式也未尝不可。⑤辅助用药:单用抗精神病药治疗无效的患者加用某些精神药物能增加疗效, 目前较为肯定的主要有加用心境稳定剂、抗抑郁剂和苯二氮卓类药,对伴有情感和行为障碍者尤为合适。⑥合并电休克(ECT)治疗:ECT对分裂症有肯定的疗效,对有阳性症状和情感症状者疗效较好。报道对那些典型抗精神病药无效,单用氯氮平又无效者,予氯氮平和ECT联用,对部分病例既安全又奏效。但不宜作为一线疗法。⑦精神外科治疗:目前对精神外科还有争议,但我们认为只要严格适应症,即RS伴有严重的暴力、冲动、自杀等危害行为者,经上述各种保守治疗无效,精神外科仍不失为最后的一种治疗选择。