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目的:本院急诊就诊量达250-270 人次/日,转送加护单位2-12 人次/日.5 月至4 月有5 件急诊重症患者移位过程管路滑脱,且一例为艾滋病重症个案,于移位过程中造成沾有血液注射液管路脱落,飞溅并曝触至护理人员眼睛,不仅影响重症患者安全,也增加第一线医疗人员身心伤害及压力,希望运用团队资源管理提升急诊重症患者转加护单位移位安全及同仁安全.