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本文对2010年1月-12月，ICU 586例建立人工气道患者中，发生的36件护理不良事件进行分析，总结其原因有：(1)麻醉未完全清醒，不合作；(2)镇静镇痛不充分；(3)束手带过松。针对以上情况，应采取的预防措施有：对于全麻未清醒者给予适当的镇静剂使用，直至患者完全清醒后再脱机敞管随时调整束手带，防止病人自行拔管，必要时可束缚四肢；适当的充气，以气道不漏气为宜；对于长期带管病人：(1)说服病人配合治疗。(2)常规床旁照片确定气管导管的位置。(3)对不合作的患者给予适当的镇静剂。