【摘 要】
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住院病案首页浓缩了病案中最重要的内容,包括患者的基本信息、住院过程信息、诊治信息和费用信息,其中最主要的是患者的诊疗信息.而主要诊断则是诊疗信息中最为重要的信息之一.由于主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗程、疾病疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据,也是DRGs分组的基础,可以看成是卫生统计报表的灵魂,按病种付费的根基,因此必须十分重视,力求准确.本文作者根据某院病案质量管理的经验和理念
【出 处】
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中国医院协会病案管理专业委员会第二十六届学术会议
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住院病案首页浓缩了病案中最重要的内容,包括患者的基本信息、住院过程信息、诊治信息和费用信息,其中最主要的是患者的诊疗信息.而主要诊断则是诊疗信息中最为重要的信息之一.由于主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗程、疾病疗效、病种费用、年龄构成等指标的主要依据,也是DRGs分组的基础,可以看成是卫生统计报表的灵魂,按病种付费的根基,因此必须十分重视,力求准确.本文作者根据某院病案质量管理的经验和理念,优化病案管理流程,通过《温馨提示单在急诊住院患者中设计与应用》、住院病案首页质检字典的更新与完善、《病案质检查询系统》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》计算器的应用、住院病案首页数据同步功能的应用等几方面,对持续提高住院病案首页数据质量的综合措施进行了总结、分析.
其他文献
目的:通过定责追踪病案质控反馈的结果,督促科室做好落实整改,提升病案质量水平.方法:抽查2016年第一季度病案603份,2017年第一季度病案653份,通过回顾性分析,比较两个季度的病案甲级率、丙级病案数、缺陷总次数、整改次数,反馈单的及时返回率,来验证定责追踪病案质控反馈机制在病案质控中的作用.结果:2017年一季度的甲级病案率95％,较2016年第一季度甲级病案率91％有明显改善,丙级病案数下
目的:探讨常态化病案加强反馈机制后的应用价值.方法:将本院2014年2月～7月的常规质控流程下的12786例出院归档病案与2015年2月～7月增加反馈机制的12786例出院归档病案分为两组进行对比.比较其病案缺陷次数和甲级病案率,检验反馈机制在常态化病案中的应用结果.结果:2014年2月～7月病案缺陷次数为1553次,2015年2月～7月的病案缺陷次数为658次,2015年明显少于2014年(p＜
病案首页是病案信息简明而丰富的汇总,是信息核心化的集中体现,是整份病案之精华所在.其内容不仅是医院统计报表编制的重要信息,更是临床医学研究的重要原始资料，病案首页填写的完整性、真实性、准确性不仅可提高医疗信息统计质量，对医院医疗质量管理、科研教学、医疗保险付款和今后开展疾病诊断分组工作都十分重要。总之，提高病案首页质量是一项系统工程，需要各级医务人员的共同努力，同时对病案首页质量监控工作要坚持长抓
目的:了解住院患者输血病历存在的问题,进一步规范临床输血病历,防范因输血导致的医疗纠纷.方法:随机抽取某院2016年1月—5月住院患者输血病历500份,对环节质量和终末质量监控结果进行对比研究.结果:输血病历存在诸多缺陷,经过终末质量监控后错误率明显下降.结论:医院应重视对输血工作的管理,加强对医护人员和质控人员的培训,规范填写输血文书,重视提高环节病历质量,确保输血安全.
目的:通过对中医院运行病历质量控制标准的研究,提高中医病历质量.方法:回顾某中医院2006年至2010年住院运行病历环节质控情况,并用问卷调研、访谈的方法,征求临床医师意见,探讨中医病历质量控制标准.结果:5年间运行病历检查发现的问题共5876条,针对相应问题制定调查问卷,进行2轮调查,回收有效问卷249份,在此基础上对某中医院运行病历质量控制标准进行改进.结论:不同级别的医师对于病历书写的侧重点
目的:对病案首页中诊断和手术操作选择与填写存在的问题进行分析,探索减少病案首页中诊断与手术操作填写缺陷的办法.方法:按照国际疾病分类(ICD-10)与手术操作分类(ICD-9-CM-3)标准及填写和选择原则,查阅本院2014年12月-2017年6月出院患者32014份病案首页,对其中诊断与手术操作的填写情况进行统计,对出现的缺陷进行汇总分析.结果:病案首页中出现诊断缺陷病历共计9647份,占比30
病历首页是病历信息的摘要性记录,信息技术的发展促进电子病历首页信息化程度,但也存在相应的质量问题.本文从病历首页数据正确性、填写完整性、书写标准统一性三方面阐述电子病历首页存在的质量问题,以及从人员培训、首页书写标准制定、首页内容改进、信息系统优化、首页质控检查五方面制定控制措施改进病历首页质量.电子病历首页质量控制是病历质控的重点,医院要加大电子病历首页全信息化建设,并从人员、流程、标准三方面达
为减少病案首页填写中存在的问题,提高病案首页质量及统计资料的准确性,应用HIS系统抓取2014年-2016年病案首页数据并进行原因分析,提出了行之有效的改进策略,提高了病案首页信息准确率.
目的:了解本院终末病案质量现状,并提出对策.方法:采用问卷式调查法,对本院一线医生进行调查;采集某时间段的终末病案质控缺陷进行统计;结合终末病案的回归率分析.结果:从采样的终末质控结果看,缺陷率达20％-40％;首页缺陷率达12.84％;有超过2成的缺陷缘于缺各级医师签名.本院回归率稳定在97％-98％.结论:当前本院病案回归率高,但终末病案质量现状不容乐观.问卷式调查反映了一线医师目前的病案书写
目的:探讨疾病书写与质量对疾病编码的影响.方法:分析2016年1月份—2017年1月份本院84912出院病案,病案书写对疾病编码造成影响,同时提出整改意见.结果:造成疾病编码不准确的原因主要有:病案首页疾病诊断名称不统一,疾病史内容以及体格检查不准确,医嘱内容和手术、病程记录不完整,特殊检查操作名称不规范;提高病案质量巡查人员以及编码人员的专业技能和临床知识,对病案书写医生加强培训,从而提高病案书