【摘 要】
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目的 厘清造成该疏失之原因,藉由错误中学习,杜绝再犯.方法 运用根本原因分析进行问题厘清,并探讨缺失进行改善.结果 于2013年1月,经由访谈、会议、运用根本原因工具分析
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目的 厘清造成该疏失之原因,藉由错误中学习,杜绝再犯.方法 运用根本原因分析进行问题厘清,并探讨缺失进行改善.结果 于2013年1月,经由访谈、会议、运用根本原因工具分析,确定缺失原因为：1.评估、交班疏失,静脉注射技术执行结束未立即将止血带移除,2.评估交班流程SOP不完善,导致病人左上臂皮肤水泡及破损.透过团队的反思核对,建立了加护病房标准化的评估照护措施,应用ISBAR交班方式落实执行处理流程标准化等作业规范,并增加教育训练场次,让护理人员对此类事件的发生都有警觉性,能有效做到评估照护,将交班事项做好、做对,避免事件的再发生.持续追踪至2013年3月底,未再发生类似伤害事件,稽核"单位内交接标准之确实率"结果由88.1％提升到98.18％,并经由改善措施能有效做到评估及落实照护交班事项.结论 此案例是护理照护及评估系统出了大问题的事件,事件发生时为能以此借镜,运用了根本原因分析厘清疏失的真因,透过事件核对,让护理人员重视护理评估及系统交班的重要性,强化护理人员评估病人的专业判断教育,能让护理人员对于ISBAR交班有更深的了解,以能确实执行交班标准化流程,使病安文化的认知在重症单位更受到推广及重视.
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