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【中图分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的：国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首，而放射治疗是治疗肺癌的重要手段之一，本文将3种不同精确放射治疗模式进行比较，分析危及器官受量问题，以期寻求出一种较优化的放疗方案。方法：回顾性研究15例曾在医院进行三维适形放疗的病例，在原有靶区的基础上重新设计三维适形、简易调强放疗（sIMRT）和调强放疗（IMRT）3種精确放射治疗计划，将3种计划进行比较，并对适形指数、剂量分布均匀度等指标进行分析和评价。 结果：对于非小细胞型肺癌，sIMRT技术在靶区均匀性及对危及器官的保护方面优于3D-CRT技术，而略逊于IMRT，但其占机时间明显少于IMRT，从而节约了人力及机器资源。 结论：sIMRT技术在非小细胞型肺癌的应用中具有较好的性价比。
【关键词】非小细胞型肺癌；简易调强放疗技术；高性价比
1.三种精确放射治疗模式的概念
三维适形放疗（3D-CRT）技术是一种提高治疗增益比较有效的治疗，可使高剂量区在三维方向上和靶区的形状一致。调强放疗（IMRT）技术在满足于3D-CRT技术的同时，要求每一射野内诸点的输出剂量率能够按要求进行调整。简易调强放疗（sIMRT）技术是指在IMRT技术的前提下，每个放射治疗计划不超过5个射野方向，每个射野方向不超过5个子野，每个子野面积≥10 cm2，加速器跳数≥10 MU。
2 研究对象
选择2009-01—2012-06在我院行三维适形放疗的非小细胞肺癌（NSCLC）患者15例，其中男10例，女5例，年龄40～72岁。 TNM分期：II期3例，III期11例，IV期1例；鳞癌9例，腺癌6例。
3.研究设备
Prowess Panther 4.6治疗计划系统 （TPS）、东芝CT模拟定位机及MatriX剂量验证系统。
4.研究方法
4.1 CT模拟定位
患者仰卧于CT模拟机适配碳纤维床板上的体架上，双臂抱头，将热塑体膜固定于胸腹部，令患者均匀呼吸，扫描范围为全胸腔，对位于下叶的肿瘤再向下扫描10 cm。 CT扫描要求：层厚5 mm，肺窗窗宽1 600 HU，窗位-600 HU；纵隔窗窗宽400 HU，窗位20 HU。 CT图像经西门子LANTIS局域网传至TPS。
4.2 靶区的勾画
我院以CT图像为基础勾画靶区，大体靶区（GTV）为CT图像上所见的原发病灶，临床靶区（CTV）在GTV的基础上将腺癌外放8 mm、鳞癌外放6 mm，最后在CTV上外放5～10 mm的运动及摆位误差，从而得到最终计划靶区（PTV）。
4.3 处方剂量
采用6 MV X线进行常规分割照射，对PTV予以60 Gy，要求95%的等剂量曲线包绕95%的PTV体积； 对双肺V20进行评估，对于并型器官食管以V60<33%进行限量评估。
4.4 治疗计划
所有计划均在Prowess Panther 4.6 TPS上进行。 分别采用3野、5野3D-CRT、5野sIMRT及7野IMRT制定不同的治疗计划。对sIMRT及IMRT使用MatriX剂量验证系统进行剂量验证。
4.5 计划评估
各种计划完成后，分别对靶区的适形指数（CI）、均匀指数（HI）、靶区及危及器官的剂量-体积直方（DVH）图、最大剂量、最小剂量、平均剂量、加速器跳数进行平均定量统计（见表1）。
表1 15例患者靶区及危及器官受量的统计
其中CI=VT，ref/VT×VT，ref/Vref，其中VT为靶体积；VT，ref为参考等剂量线面所包绕的靶区的体积；Vref为参考等剂量线面所包绕的所有区域的体积；CI的取值为0～1，CI=1表示等剂量线面所包绕的区域与靶区完全一致，CI=0表示等剂量线面所包绕的区域与靶区没有重叠； 而HI= D5%/D95%，其中，D5%和V95%分别为5%和95%PTV体积所受到的照射剂量。 计划完成后，用MatriX剂量验证系统对sIMRT、IMRT进行剂量验证。
5.讨论
放射治疗是目前治疗非小细胞肺癌（NSCLC）比较重要且有效的手段之一，现代放疗已进入精确放疗时代，因此深入细致地研究各种精确放疗模式在NSCLC应用中的临床价值已成为一个值得重视的问题。5F -sIMRT、7F -IMRT 的 DVH 曲线明显优 于 3F、4F -3D -CRT，前两者靶区的CI、PI也优于后两者，而4F-3D-CRT的CI、PI要优于3F-3D-CRT。对于危及器官（OAR）肺的放射损伤，由于两肺是相互独立的，因此是否将两肺看作一个器官目前还存在争议。美国光子治疗协作组发表的26个器官耐受量表中，肺TD5/5、TD50/5值均把肺作为一个器官来看待，因此我们将肺作为一个器官来对待，并对双肺V20进行评估。美国放射肿瘤学协作组（RTOG）研究显示，当肺V20<20% 时，无放射性肺炎发生；当V20为22%～31%时，8%的患者会发生2级放射性肺炎。 在本研究中，3F、4F-3D-CRT肺V20分别为18.8%和29.2%，这是由于4F在满足了PTV的CI、PI后，无法顾及危及器官肺的受量，而5F-sIMRT、7F-IMRT不存在此问题，均能将肺V20控制在20%之内。脊髓为串型器官，要求最大受量不超过40 Gy。 3F-3D-CRT的脊髓受量在本研究中最小，这是由于在3F-3D-CRT计划中，给野方式以避脊髓为主，在适当调节射野权重，满足靶区的同时，使脊髓受量最小。 5F-sIMRT脊髓受量介于4F-3D-CRT与7F-IMRT之间。4种计划的食管受量V60均小于20%，可被临床接受。5F-sIMRT的加速器跳数介于CI、PI都较好的4F-3D-CRT与7F-IMRT之间。美国医学物理学家协会（AAPM）53号任务组报告建议采用3%（3 mm DTA）和4%（4 mm DTA）的标准对放疗剂量结果进行分析。 本研究样本相对剂量通过率>98%，绝对剂量通过率>97.7%，符合AAPM 53号报告标准。通过比较发现，sIMRT技术优于3D-CRT技术，而略逊于IMRT，但占机时间明显少于IMRT，从而节约了人力及机器资源。基于IMRT技术发展出的sIMRT技术，优化的跳数及子野面积都较大，可避免加速器启动时跳数过小造成的辐射质较小、射野均匀度不达标、子野面积越小射野边缘剂量越低等缺点。sIMRT和3D-CRT的剂量验证通过率没有显著差异。 因此，我们可以在建立sIMRT技术的最初阶段时就对每例患者进行剂量学验证，以后可采用与3D-CRT技术相同的剂量学验证。在NSCLC放射治疗中，sIMRT种性价比较高。
参考文献
[1]陈东福等著，殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学[M]. 中国协和医科大学出版社， 2002
[2]胡逸民主编.肿瘤放射物理学[M]. 原子能出版社， 1999
【摘要】目的：国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首，而放射治疗是治疗肺癌的重要手段之一，本文将3种不同精确放射治疗模式进行比较，分析危及器官受量问题，以期寻求出一种较优化的放疗方案。方法：回顾性研究15例曾在医院进行三维适形放疗的病例，在原有靶区的基础上重新设计三维适形、简易调强放疗（sIMRT）和调强放疗（IMRT）3種精确放射治疗计划，将3种计划进行比较，并对适形指数、剂量分布均匀度等指标进行分析和评价。 结果：对于非小细胞型肺癌，sIMRT技术在靶区均匀性及对危及器官的保护方面优于3D-CRT技术，而略逊于IMRT，但其占机时间明显少于IMRT，从而节约了人力及机器资源。 结论：sIMRT技术在非小细胞型肺癌的应用中具有较好的性价比。
【关键词】非小细胞型肺癌；简易调强放疗技术；高性价比
1.三种精确放射治疗模式的概念
三维适形放疗（3D-CRT）技术是一种提高治疗增益比较有效的治疗，可使高剂量区在三维方向上和靶区的形状一致。调强放疗（IMRT）技术在满足于3D-CRT技术的同时，要求每一射野内诸点的输出剂量率能够按要求进行调整。简易调强放疗（sIMRT）技术是指在IMRT技术的前提下，每个放射治疗计划不超过5个射野方向，每个射野方向不超过5个子野，每个子野面积≥10 cm2，加速器跳数≥10 MU。
2 研究对象
选择2009-01—2012-06在我院行三维适形放疗的非小细胞肺癌（NSCLC）患者15例，其中男10例，女5例，年龄40～72岁。 TNM分期：II期3例，III期11例，IV期1例；鳞癌9例，腺癌6例。
3.研究设备
Prowess Panther 4.6治疗计划系统 （TPS）、东芝CT模拟定位机及MatriX剂量验证系统。
4.研究方法
4.1 CT模拟定位
患者仰卧于CT模拟机适配碳纤维床板上的体架上，双臂抱头，将热塑体膜固定于胸腹部，令患者均匀呼吸，扫描范围为全胸腔，对位于下叶的肿瘤再向下扫描10 cm。 CT扫描要求：层厚5 mm，肺窗窗宽1 600 HU，窗位-600 HU；纵隔窗窗宽400 HU，窗位20 HU。 CT图像经西门子LANTIS局域网传至TPS。
4.2 靶区的勾画
我院以CT图像为基础勾画靶区，大体靶区（GTV）为CT图像上所见的原发病灶，临床靶区（CTV）在GTV的基础上将腺癌外放8 mm、鳞癌外放6 mm，最后在CTV上外放5～10 mm的运动及摆位误差，从而得到最终计划靶区（PTV）。
4.3 处方剂量
采用6 MV X线进行常规分割照射，对PTV予以60 Gy，要求95%的等剂量曲线包绕95%的PTV体积； 对双肺V20进行评估，对于并型器官食管以V60<33%进行限量评估。
4.4 治疗计划
所有计划均在Prowess Panther 4.6 TPS上进行。 分别采用3野、5野3D-CRT、5野sIMRT及7野IMRT制定不同的治疗计划。对sIMRT及IMRT使用MatriX剂量验证系统进行剂量验证。
4.5 计划评估
各种计划完成后，分别对靶区的适形指数（CI）、均匀指数（HI）、靶区及危及器官的剂量-体积直方（DVH）图、最大剂量、最小剂量、平均剂量、加速器跳数进行平均定量统计（见表1）。
表1 15例患者靶区及危及器官受量的统计
其中CI=VT，ref/VT×VT，ref/Vref，其中VT为靶体积；VT，ref为参考等剂量线面所包绕的靶区的体积；Vref为参考等剂量线面所包绕的所有区域的体积；CI的取值为0～1，CI=1表示等剂量线面所包绕的区域与靶区完全一致，CI=0表示等剂量线面所包绕的区域与靶区没有重叠； 而HI= D5%/D95%，其中，D5%和V95%分别为5%和95%PTV体积所受到的照射剂量。 计划完成后，用MatriX剂量验证系统对sIMRT、IMRT进行剂量验证。
5.讨论
放射治疗是目前治疗非小细胞肺癌（NSCLC）比较重要且有效的手段之一，现代放疗已进入精确放疗时代，因此深入细致地研究各种精确放疗模式在NSCLC应用中的临床价值已成为一个值得重视的问题。5F -sIMRT、7F -IMRT 的 DVH 曲线明显优 于 3F、4F -3D -CRT，前两者靶区的CI、PI也优于后两者，而4F-3D-CRT的CI、PI要优于3F-3D-CRT。对于危及器官（OAR）肺的放射损伤，由于两肺是相互独立的，因此是否将两肺看作一个器官目前还存在争议。美国光子治疗协作组发表的26个器官耐受量表中，肺TD5/5、TD50/5值均把肺作为一个器官来看待，因此我们将肺作为一个器官来对待，并对双肺V20进行评估。美国放射肿瘤学协作组（RTOG）研究显示，当肺V20<20% 时，无放射性肺炎发生；当V20为22%～31%时，8%的患者会发生2级放射性肺炎。 在本研究中，3F、4F-3D-CRT肺V20分别为18.8%和29.2%，这是由于4F在满足了PTV的CI、PI后，无法顾及危及器官肺的受量，而5F-sIMRT、7F-IMRT不存在此问题，均能将肺V20控制在20%之内。脊髓为串型器官，要求最大受量不超过40 Gy。 3F-3D-CRT的脊髓受量在本研究中最小，这是由于在3F-3D-CRT计划中，给野方式以避脊髓为主，在适当调节射野权重，满足靶区的同时，使脊髓受量最小。 5F-sIMRT脊髓受量介于4F-3D-CRT与7F-IMRT之间。4种计划的食管受量V60均小于20%，可被临床接受。5F-sIMRT的加速器跳数介于CI、PI都较好的4F-3D-CRT与7F-IMRT之间。美国医学物理学家协会（AAPM）53号任务组报告建议采用3%（3 mm DTA）和4%（4 mm DTA）的标准对放疗剂量结果进行分析。 本研究样本相对剂量通过率>98%，绝对剂量通过率>97.7%，符合AAPM 53号报告标准。通过比较发现，sIMRT技术优于3D-CRT技术，而略逊于IMRT，但占机时间明显少于IMRT，从而节约了人力及机器资源。基于IMRT技术发展出的sIMRT技术，优化的跳数及子野面积都较大，可避免加速器启动时跳数过小造成的辐射质较小、射野均匀度不达标、子野面积越小射野边缘剂量越低等缺点。sIMRT和3D-CRT的剂量验证通过率没有显著差异。 因此，我们可以在建立sIMRT技术的最初阶段时就对每例患者进行剂量学验证，以后可采用与3D-CRT技术相同的剂量学验证。在NSCLC放射治疗中，sIMRT种性价比较高。
参考文献
[1]陈东福等著，殷蔚伯，谷铣之主编.肿瘤放射治疗学[M]. 中国协和医科大学出版社， 2002
[2]胡逸民主编.肿瘤放射物理学[M]. 原子能出版社， 1999