【摘 要】
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目的:护理文书是病案资料的重要组成部分.是护士执行医嘱和对患者病情的客观记录,在医疗争议时有着重要举证作用.通过对电子特护单书写缺陷分析,来提高管理者及护士对护理文
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目的:护理文书是病案资料的重要组成部分.是护士执行医嘱和对患者病情的客观记录,在医疗争议时有着重要举证作用.通过对电子特护单书写缺陷分析,来提高管理者及护士对护理文件书写的认识.
方法:本院外科ICU自2008年开始使用苏州麦迪斯顿医疗科技股份有限公司开发的重症监护临床信息系统,它是以病人信息的采集、存储、展现、处理设计合理的重症监护特别护理记录单(以下简称电子特护单),包括监测项目、出入量及用药、病情记录三个模块.通过对866份电子特护单进行书写质控检查,对存在的缺陷进行分析.
结果:ICU护士彻底改变了过去"手记笔描"的工作方式,节省了大量的记录和书写的时间、使护士有更充裕的时间为患者服务,提高了工作效率和护理质量.尽管这样仍发现了书写中不少的缺乏真实性及规范性等问题.
结论:通过对本科设专人每日检查护理文书质量,发现电子特护单书写仍存在一定的缺陷.现就文书检查时发现的缺陷进行分析.
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