手术室工作直接关系到医疗安全和人体健康，加强手术室安全管理，降低手术室护理风险是保证服务质量的前提。笔者提出，手术室可能发生的不安全因素有：接送患者错位和护理不当造成患者损伤；手术器械物品准备不全；手术体位安置不当；遗留物品于人体腔内；用药错误或输错血；输液不当；烧伤、烫伤；标本送检中的错失；违反无菌原则可能引起切口感染的隐患；手术记录单不完善；其他如心理护理不到位，护理语言行为不当，大型仪器及新购进仪器的使用掌握不全造成损害，影响手术进行，手术室人员众多，素质参差不齐，排班考虑不周到，出现差错等。科室应设立护理安全干预组织，为护理安全提供组织保障；加强学习；提倡零处罚，强化人员主动报告意识；针对意外事件，积极讨论，分析原因与对策；认真记录，并进行归纳和整理。通过实践，提高了护理人员学习积极性和业务素质及防范差错事故的能力，使制度和工作流程更加科学规范，进一步强化了手术室护理人员乃至医生的安全意识和法律意识，为护理质量持续改进提供有效资料，减少了意外事件的发生率，提高手术患者满意度。