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手术室工作直接关系到医疗安全和人体健康,加强手术室安全管理,降低手术室护理风险是保证服务质量的前提。笔者提出,手术室可能发生的不安全因素有:接送患者错位和护理不当造成患者损伤;手术器械物品准备不全;手术体位安置不当;遗留物品于人体腔内;用药错误或输错血;输液不当;烧伤、烫伤;标本送检中的错失;违反无菌原则可能引起切口感染的隐患;手术记录单不完善;其他如心理护理不到位,护理语言行为不当,大型仪器及新购进仪器的使用掌握不全造成损害,影响手术进行,手术室人员众多,素质参差不齐,排班考虑不周到,出现差错等。科室应设立护理安全干预组织,为护理安全提供组织保障;加强学习;提倡零处罚,强化人员主动报告意识;针对意外事件,积极讨论,分析原因与对策;认真记录,并进行归纳和整理。通过实践,提高了护理人员学习积极性和业务素质及防范差错事故的能力,使制度和工作流程更加科学规范,进一步强化了手术室护理人员乃至医生的安全意识和法律意识,为护理质量持续改进提供有效资料,减少了意外事件的发生率,提高手术患者满意度。