目的:运用精益六西格玛质量管理体系管理我院的用药错误,优化各环节,形成完善的防范策略从而减少用药差错的发生;方法:以医院上报到INRUD中国中心组临床安全用药监测网的用药错误为研究对象,采用精益六西格玛(LSS)的定义、测量、分析、改进、控制五个步骤,使用典型的LSS工具(统计分析,柏拉图法)来确定导致用药错误的因素。第一部分:提取2013年4月1日——2018年7月31日的用药错误进行上下文、模态、心理学分类,对其要素进行定义及测量:包括发生地点、环节、引发错误的人员等。然后使用柏拉图法找出错误发生的关键风险因素。第二部分:将差错相关药物根据其导致错误发生的因素(看似、听似、位置相邻、多规格等)分类,并采用FMEA(失效模式与影响分析)根据差错发生频率、差错的可检测性、差错后果的严重性,对每类错误的事件进行风险指数(RPN)高低评估。将风险指数大于4或后果严重性、可检测性任意大于2的药品提取制成差错防范重点药品目录。最后针对目录药品,按照ISMP六个层级建立防范策略。建立安全巡查小组,依据防范策略进行一月两次的风险巡查并提出具体整改措施。第三部分:前瞻性统计分析实施防范策略一年后,全院总体以及各个差错要素环节用药错误减少情况,并对防范策略做出修正和改进。结果:第一部分:用药错误发生的关键因素(1)地点:主要在药房(由高到低为门诊药房、内科住院药房、外科住院药房),其次是医生办公室;(2)环节:主要是药师调配环节,其次是医师处方环节,(3)心理学分类:调配环节主要是基于行动的错误,其次是基于记忆的错误,基于规则的错误;处方环节主要是基于知识的错误;(4)人员:主要是初级药师、主管药师、住院医生和主治医生。第二部分:剔除47例记录不祥的用药错误报告,最后总计纳入640例。按照导致错误发生的因素将其分为看似听似、位置相邻、多规格等8类,通过评估RPN形成了差错防范重点药品目录,共纳入128种药品。基于目录经过为期1年的风险巡查,提出162条整改措施。其中157条最终实施,实施率96.91%。措施涉及的类型包括优化HIS系统,优化职工排班;对药房易混淆药品进行换库位,加标识等;对医生、护士进行用药安全宣教,对药师进行相关药理学知识培训等。第三部分:干预后,年均用药错误的数量减少了48.03%。(1)地点:门诊药房减少75.09%。内科住院药房减少19.23%,外科住院药房减少42.47%,医生办公室减少36.15%;(2)环节和心理学分类:调配环节减少48.04%(其中基于行动的错误减少48.78%,基于记忆的错误减少48.15%,基于规则的错误减少19.79%),处方环节减少30.92%(其中基于知识的错误减少58.44%);(3)人员:初级药师造成的差错减少58.44%,主管药师减少13.46%,住院医生减少33.45%,主治医生减少12.5%。最后根据改善结果形成了针对HIS系统、医生处方开具与传递、药品调剂与分发、护士领药与分发、用药错误上报、教育与培训等环节的20条防范策略。结论:使用LSS确定医院用药错误的风险因素并制定防范措施,能够显著减少医院用药错误的发生,更好的实现患者安全。