目的 :神经外科患者因本身专科疾病特点患者常出现意识障碍、认知功能障碍、头晕、步态不稳、肌力下降等症状,一个患者可存在一种甚至同时存在两种及以上症状表现,再结合其他常见跌倒/坠床危险因素（如年龄、用药情况、既往疾病史等）就大大增加了神经外科患者跌倒/坠床不良事件的发生。现基于SHEL模型对神经外科跌倒/坠床不良事件原因进行系统分析,目的在于分析出决定因素与相关因素,为制定减少不良事件发生的有效措施提供理论依据,不断改进护理安全管理工作中的不足。方法:选取2018年1月至2020年12月某三级甲等综合医院护士不良事件上报系统中神经外科跌倒/坠床不良事件相关数据,共12例。上报内容包括患者基本情况、当事护士基本情况、事件经过、不良事件等级、伤害程度及转归等。应用SHEL模式按照软件、硬件、环境、当事人及相关人四个部分进行原因归类及分析。结果:12例患者中跌倒/坠床后骨折手术患者2例（16.67%）,头皮损伤患者2例16.67%),颅内出血二次手术患者2例（16.67%）,Ⅱ级事件（不良后果事件）6例（50%）,可见跌倒/坠床不良事件所致后果是最严重。采用SHEL模型分析结果显示跌倒事件91.67%（11例）与软件（医护人员的业务素质和能力）相关,41.67%（5例）与硬件（护理工作的场所和设备等）相关,33.33%（4例）与环境（临床工作环境）相关,83.33%（10例）与当事人及他人（患者及家属等）相关。结论:本次研究选用不良事件分析模型中的SHEL模型,此模型适用于小范围、数量少的护理不良事件原因分析,此模式作为人因分析理论的一种新模式,更多地分析人为因素之间的相互作用。通过本次研究结果表明,神经外科住院患者跌倒/坠床不良事件发生与软件相关原因达91.67%,与当事人及他人相关原因达83.33%。相关研究表明,在绝大多数领域中（包括航天、海运、铁路、核电站等）,80%以上的事故由人为差错导致或与人为差错有关。通过本次研究也证实如此,现根据分析结果制订改进措施,希望能有效降低神经外科住院患者跌倒/坠床不良事件的发生,针对改进措施效果评价后期将进一步跟进研究。