【摘 要】
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目的 :神经外科患者因本身专科疾病特点患者常出现意识障碍、认知功能障碍、头晕、步态不稳、肌力下降等症状,一个患者可存在一种甚至同时存在两种及以上症状表现,再结合其他常见跌倒/坠床危险因素(如年龄、用药情况、既往疾病史等)就大大增加了神经外科患者跌倒/坠床不良事件的发生。现基于SHEL模型对神经外科跌倒/坠床不良事件原因进行系统分析,目的在于分析出决定因素与相关因素,为制定减少不良事件发生的有效措施
【出 处】
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第十六届中国医师协会神经外科医师年会摘要集
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目的 :神经外科患者因本身专科疾病特点患者常出现意识障碍、认知功能障碍、头晕、步态不稳、肌力下降等症状,一个患者可存在一种甚至同时存在两种及以上症状表现,再结合其他常见跌倒/坠床危险因素(如年龄、用药情况、既往疾病史等)就大大增加了神经外科患者跌倒/坠床不良事件的发生。现基于SHEL模型对神经外科跌倒/坠床不良事件原因进行系统分析,目的在于分析出决定因素与相关因素,为制定减少不良事件发生的有效措施提供理论依据,不断改进护理安全管理工作中的不足。方法:选取2018年1月至2020年12月某三级甲等综合医院护士不良事件上报系统中神经外科跌倒/坠床不良事件相关数据,共12例。上报内容包括患者基本情况、当事护士基本情况、事件经过、不良事件等级、伤害程度及转归等。应用SHEL模式按照软件、硬件、环境、当事人及相关人四个部分进行原因归类及分析。结果:12例患者中跌倒/坠床后骨折手术患者2例(16.67%),头皮损伤患者2例16.67%),颅内出血二次手术患者2例(16.67%),Ⅱ级事件(不良后果事件)6例(50%),可见跌倒/坠床不良事件所致后果是最严重。采用SHEL模型分析结果显示跌倒事件91.67%(11例)与软件(医护人员的业务素质和能力)相关,41.67%(5例)与硬件(护理工作的场所和设备等)相关,33.33%(4例)与环境(临床工作环境)相关,83.33%(10例)与当事人及他人(患者及家属等)相关。结论:本次研究选用不良事件分析模型中的SHEL模型,此模型适用于小范围、数量少的护理不良事件原因分析,此模式作为人因分析理论的一种新模式,更多地分析人为因素之间的相互作用。通过本次研究结果表明,神经外科住院患者跌倒/坠床不良事件发生与软件相关原因达91.67%,与当事人及他人相关原因达83.33%。相关研究表明,在绝大多数领域中(包括航天、海运、铁路、核电站等),80%以上的事故由人为差错导致或与人为差错有关。通过本次研究也证实如此,现根据分析结果制订改进措施,希望能有效降低神经外科住院患者跌倒/坠床不良事件的发生,针对改进措施效果评价后期将进一步跟进研究。
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