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目的:研究子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤术前后影像学的动态变化,从而探讨其治疗机理。
材料与方法：
1.1 一般资料子宫肌瘤患者45例,年龄29～45岁,平均404±3.35岁,已婚42例,6例无生育史,病史时间5个月～4年,其中多发肌瘤13例,单发肌瘤32例(粘膜下肌瘤5例,浆膜下肌瘤4例,肌间肌瘤23例)。临床症状中以月经过多或经期延长为主28例,痛经9例,无临床症状但肌瘤呈进行性增大或增多8例。追踪时间3.16个月(平均10±3.5月)。所有病例接受UAE治疗前,均接受妇科彩超和盆腔磁共振检查诊断为子宫肌瘤,并排除与主要临床症状相关的其他妇科疾病。
1.2 介入治疗的方法:所有栓塞均选择在患者月经干净后3～10 d进行。介入治疗前应用持续硬膜外麻醉镇痛。45例患者均采用经皮穿刺右股动脉行双侧子宫动脉插管。将5 F Yashiro导管分别插入双侧髂内动脉造影,以了解子宫动脉开口、走行及供血情况,然后再超选择插入双侧子宫动脉,DSA造影证实其为肌瘤供血动脉后经导管注入超液化碘油(Lipidiol)与平阳霉素混悬液。碘油用量依肌瘤大小及血供程度而定,本组病例为6～18 ml(平均9.244±2.56ml)；平阳霉素7.2～16 mg(平均10.37 4±3.55mg)。最后以明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉近端,至血流变缓慢,再次造影以了解栓塞程度。
1.3检查仪器彩色多普勒超声仪,阴道腔内探头频率为5.0～10.0 MHz:Toshiba Xpress单排螺旋CT:Toshiba V8000数字减影血管造影机:Simens 1.5 T超导磁共振仪,采用体线圈,分别行T1WI和T2WI盆腔横断面扫描,层厚6 mm；T1WI和T2WI的矢状面(层厚4mm)和T2WI的冠状面(层厚4 mm)扫描。对比剂为Gd—DTPA,剂量0.2 mmol/kg,注射对比剂后1 8秒行矢状面增强扫描。
1.4 观察内容术前盆腔磁共振(MRI)平扫加增强、术后于第3月复查盆腔MRI,观察子宫肌瘤的体积变化,肌瘤及子宫肌层的强化程度。彩色多谱勒超声检查分别在术前、术后1天、术后第7天、术后第1、3、12月进行,主要观测肌瘤及其周边、子宫肌层血流信号的动态演变过程；子宫肌瘤体积随时间的变化情况。子宫肌瘤体积按公式(4πabc/3)cm3计算,其中abc分别为肌瘤的3个径线半径值。术后盆腔CT平扫分别在手术后当天,术后第1,3,12月进行,了解碘油在子宫肌层及肌瘤内的沉积及流失情况。
1.5 统计学分析采用spss软件包、t检验,以P<0.05为差异有显著性意义。
结果：
1-1 临床疗效:45例患者成功进行了双侧子宫动脉插管,手术操作均成功,未发生手术并发症。术后45例均有随访,无失访。以月经过多或经期延长就诊的28例患者治疗后症状均有不同程度缓解,月经量较术前减少20％～70％；9例痛经患者术后疼痛明显缓解7例,中度缓解2例。
1.2 DSA表现:子宫肌瘤血管造影表现:双侧子宫动脉同时向肌瘤供血42例,单侧供血3例。子宫动脉增粗、迂曲,发出多根分支动脉参与肌瘤血供,形成包膜血管及由包膜血管发出向心性血管形成肌瘤内部血管网。肌瘤血供丰富,比正常肌层提早显影。肌瘤血管表现为发育良好的动脉血管,由粗变细呈逐渐均匀过度、迂曲,较正常肌层血管粗。肌瘤血管网血流慢、显影时间较正常肌层延长并延长到静脉期。没有肿瘤湖染色出现,同时无动脉中断及动静脉瘘等恶性征象。
1.3 治疗前后彩超检查的动态变化:41例的彩色多谱勒检查发现,术前肌瘤血流丰富,术后1天肌瘤和正常肌层血流消失,术后第7天肌瘤血流仍然消失,但正常子宫肌层血流有所恢复。术后1、3、12月正常子宫肌层血流恢复正常而肌瘤内血流仍然消失。UAE前69个肌瘤平均体积为96.4cm3(范围22.5～182.4 cm3)。UAE术后3个月肌瘤平均体积为45.6 cm3(范围20.3～80.5cm3),体积总缩小率为52.3％,与UAE前比较差异有显著性意义(t=3.25,P<0.05)。4例以月经过多为主要症状的肌壁间肌瘤患者术前肌瘤血供丰富,彩超检查血流信号明显。术后当天肌瘤和正常肌层血流消失,但至术后第7天肌瘤内可探及不同程度血流信号,肌层血流亦有所恢复；至术后1、3月正常子宫肌层血流恢复至与术前接近,肌瘤内仍有血供,但血流信号较术前稀少。3例患者术后肌瘤体积缩小<20％,子宫体积无明显缩小；但月经量有不同程度减少(40％～60％),术后3月复查雌孕激素水平均正常。
1.4 CT平扫的动态改变:45例盆腔CT平扫发现,术后当天肌瘤和正常肌层内均有碘油沉积,以肌瘤明显。术后1、3、12月复查CT:正常子宫肌层碘油逐渐流失,而肌瘤内仍有碘油沉积,流失较少(比较术后当天与术后复查的CT片,病灶内部碘油形态和密度无明显改变)。
1.5治疗前后的MRI表现:UAE术前及术后3个月行盆腔MRI检查,39例术前肌瘤及子宫肌层均有明显强化,提示肌瘤血供丰富；术后MRI肌层仍有强化,其程度与术前基本一致,但肌瘤在动脉期及延迟期均未见强化。此39例患者术后彩超复查肌瘤内亦未见血流信号。6例患者的10个肌瘤在UAE术后仍有不同程度强化改变,但强化均较术前轻,而正常子宫肌层术前后均有明显强化。
此6例患者中2例月经量减少50％以上,一例痛经得以明显缓解。UAE前用MRI测量69个肌瘤平均体积为94.6cm3(范围21.3～180.7 cm3)。UAE术后3个月肌瘤平均体积为46.7 cm3(范围20.3～82.5cm3),体积总缩小率为51.6％。术前后肌瘤体积变化的监测,MRI与彩超测量结果的比较差异无显著性意义(P>0.05)1.6病理变化:一例肌间肌瘤(大小10x9x9cm3)及另一例粘膜下肌瘤(8x7x6.5cm3)患者分别于术后6月和3月肌瘤自行脱落,经病理切片检查证实其为坏死组织。
结论:子宫肌瘤血管床出现选择性栓塞导致肌瘤坏死是子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的机理。其动态影像学监测随访,彩色多普勒超声应为首选手段。