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目的：总结急性颅脑创伤诊疗与护理过程中死亡患者的经验教训。方法：对20例患者从有关诊断、治疗、护理三方面显示出的医疗与护理缺陷，分析死亡原因。结果：本组20例患者因入院后诊断不及时、判断失误、未进行严格的全身检查、手术方式不当及护理违规操作等有一定关系。结论：及时诊断与及时手术、采取正确的手术方式、严格规范护理操作观察与记录，杜绝违规护理操作等是降低急性颅脑创伤死亡率，减少差错与事故的发生和减少医疗与护理纠纷的重要原则。