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目的:本研究旨在评估医院—社区一体化管理项目能否有效改善社区糖尿病患者的血糖、血压和血脂的控制达标情况;探讨血糖、血压和血脂控制水平及治疗达标对心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的发生及对微血管并发症转归的影响。方法:2008年5月~2015年12月,上海桃浦社区卫生服务中心先后管理了985位糖尿病患者,2017年8月~9月,对该队列人群进行了CVD事件发生的随访调查。分别采用了2013年中华医学会糖尿病学分会(Chinese diabetes society,CDS)标准和2017年美国糖尿病协会标准评估了代谢指标达标情况。CVD事件包括了非致死性冠心病、非致死性脑卒中和CVD死亡。根据美国眼科协会和国际眼病学会发布的国际临床分级标准(2002年)将糖尿病视网膜病变分为5期。根据CDS糖尿病肾病防治专家共识(2014版)将蛋白尿分为正常、微量和大量白蛋白尿。结果:(1)在平均6.7年的随访管理后,与基线水平比较,患者糖化血红蛋白(Haemoglobin A1c,HbA1c)、收缩压、舒张压和甘油三酯(triglyceride,TG)的均值分别降低了0.6%、5.7mmHg、1.5mmHg和0.32mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)上升了0.05mmol/L;根据2013年CDS标准,患者的HbA1c、血压、HDL-C和TG的达标率分别提高了7%、25.3%、8.4%、9.3%。(2)经过7年随访后,CVD、脑卒中和CHD的发生率(/1000人年)分别为40.3、29.1与11.9。随访期间,HbA1c每增加1%、收缩压每增加10mmHg与TG每增加1mmol/L,发生CVD的风险分别增加了17%、37%和14%;血糖、血压、血脂中没有一项达标的患者发生CVD的风险是三项均达标患者的4.3倍。(3)随访结果显示,15.6%的患者蛋白尿发生了好转,其中14.1%的患者从微量白蛋白尿逆转为正常白蛋白尿;16.6%的患者蛋白尿发生了恶化,其中12%的患者从正常白蛋白尿进展为微量白蛋白尿。(4)随访结果亦显示,19.4%的患者糖尿病视网膜病变发生了好转,其中13.6%的患者从轻度非增殖性视网膜病变逆转为正常;11.1%的患者糖尿病视网膜病变发生了恶化。结论:医院—社区一体化管理显著提高了糖尿病患者的HbA1c、血压、HDL-C和TG的达标率。患者随访期间的多项代谢指标的综合达标可显著地降低CVD的发生风险。分别有近1/5与1/6的糖尿病患者糖尿病视网膜病变和蛋白尿发生好转。