目的 分析静脉泵速调整沟通不足事件的根本原因，制定持续改进措施，提高患者安全与医疗服务质量。 方法 由一名护士、两名临床药师组成根本原因分析小组，在病房护士长与药剂科主任的支持和指导下紧密合作，按照根本原因分析法的实施步骤，共同收集事件资料并分析，绘制事件发生流程图和鱼骨图，找出直接原因并确认根本原因，最终确定并实施改善方案。 结果 直接原因为：医护之间信息沟通不足、未记录静脉泵速调整执行过程、工作负荷大。根据直接原因确认根本原因：缺乏静脉泵速调整执行记录机制；拟定改善方案：建立并规范静脉泵速调整执行记录机制；加强医务人员对规范和标准流程的学习培训，加大临床药学支持力度，注重对患者的用药教育和指导。 结论 通过药护协作服务对用药安全事件进行根本原因分析，可针对系统缺陷制定持续改进措施，有助于营造更安全的用药环境。