背景与目的宫颈癌居全球女性生殖道恶性肿瘤发病率首位,每年新发病例49.3万,死亡27.4万,其中83%子宫颈癌发生在发展中国家。我国每年有新发病例约占全世界宫颈癌新发病例的1／4,死亡病例也占1／4。近年来随着HPV感染率的增加,宫颈癌的发病率明显上升,并且趋向年轻化,35岁以下的宫颈癌患者年龄构成比达24.9%。宫颈癌的治疗方法主要为手术和放疗,经百余年的实践证明,放疗效果虽好,但是存在诸如阴道狭窄、卵巢早衰等远期并发症,严重影响患者尤其是年轻患者的生活质量。上世纪初Wertheim-Meigs提出广泛性子宫切除(radical hysterectomy RH)及盆腔淋巴结清扫术,成为宫颈癌手术治疗的经典,随着经验的积累,手术治疗的效果越来越好,5年生存率已达75%-90%。因此对于早期的宫颈癌患者的治疗,目前的原则是：手术为主,必要时行术前新辅助化疗,放疗为辅。手术治疗在获得明显疗效的同时也带来了不可逆转的较为严重的并发症,尤其是下尿道／膀胱功能障碍(感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定)、肛门／直肠功能障碍(血便、便秘／腹泻、排便习惯改变)和外阴／阴道功能障碍(性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛)等,严重影响了患者的生活质量。多项研究证实出现上述并发症的主要原因是术中损伤了盆腔自主神经(Pelvic autonomic nerve, PAN),因此如何避免和减少PAN的损伤是防止并发症的关键。早在上世纪60年代,日本学者Kobayashi首先提出在宫颈癌广泛术时保留支配膀胱的副交感神经,后经Sakamoto等的努力至上世纪90年代逐渐形成了Okabayashi术式的改良术式,并称之为“东京术式”,有的学者在东京术式的基础上对其进行了改良,如Hockel等提出全子宫系膜切除的保留神经术式,Yabuki等提出保留“神经平面”的广泛性子宫切除术,另外有学者辅以先进的外科设备进行手术,如利用吸脂术,电刺激技术和放大镜等。故有学者将在术中保留了支配下尿道／膀胱、肛门／直肠和外阴／阴道等盆腔器官自主神经的广泛性子宫切除术称为系统保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术(Systematic Nerve-sparing Radical Hysterectomy, SNSRH)。目前国内外的文献报道SNSRH取得了较好的疗效,大部分患者拔除尿管时间缩短,术后能够较早恢复自主排尿能力,同样肠道功能和性功能也得以改善,患者术后的生活质量得以提高。但到目前为止尚没有一个多中心的前瞻性随机对照研究,对于接受保留神经的广泛性子宫切除术后患者的远期疗效和肿瘤学预后尚不明确,这导致了一些学者对保留神经的广泛性子宫切除术存在一定的顾虑。主要有以下几个方面：第一,SNSRH术中子宫主韧带中的神经是否真正得以保留；第二,SNSRH手术的切除范围是否足够,是否也保留了主韧带中与肿瘤转移相关的部分淋巴管和血管；第三,SNSRH术后患者的远期预后是否受影响。本文研究的重点是前两个问题,而第三个问题由于受时间的限制不能给出直接的结论,但也试图为其提供组织性佐证。本研究利用免疫组化和多种特殊染色及生物体视学定量技术对因宫颈癌接受RH和SNSRH术后切除的子宫主韧带标本进行对比研究,以了解：①两种术式后子宫主韧带组织结构特点尤其是交感神经、副交感神经,血管和淋巴管(结)的组织结构特点；②SNSRH是否真正保留了子宫主韧带中的神经组织及保留神经的量；③SNSRH的手术范围是否减少,是否也同时也保留了部分子宫主韧带中潜在的肿瘤学不安全性因素：淋巴管和血管。以探讨SNSRH术在对子宫主韧带的处理方面,在不影响手术的广泛性的基础上保留部分盆腔自主神经,减少盆腔脏器功能障碍的发生率及减低其严重程度的可能性。材料与方法1.标本：2008年4月至2009年3月就诊于南方医科大学南方医院、中山大学肿瘤防治中心,经病理证实且符合纳入标准的宫颈癌患者25例,分为两组,一组接受广泛性子宫切除术(RH组),另一组接受系统保留神经的广泛性子宫切除术(SNSRH组),其中13人入RH组,12人入SNSRH组。收集两者术后切除的子宫主韧带。RH组13例患者共收集22条主韧带,SNSRH组12患者共收集主韧带24条。2.取材：将术后切除的每条主韧带标本自宫颈附着处由内向外以1cm间距切分为3段,命名为近段、中段和远段,每个主韧带共3块组织。近段和中段各1cm,其余为远段,各段切缘留作临床病理检查。3.染色：对所有主韧带的每一段经10%福尔马林固定、常规石蜡包埋后分别运用HE染色、免疫组织化学染色和多种特殊染色方法对主韧带各组织成份进行定性研究,以了解两组主韧带的基本组织结构及血管、淋巴管、交感神经、副交感神经的特点。4.图像采集：在定性研究的基础上将切置于OLYMPUS BX 51型号显微镜系统,在低倍镜下选择视野后转20倍下微调至图像清晰,再调至显示的图像清晰后随机选择视野取图,每张玻片上下半部各随机取10个视野,共取20个视野。5.图像分析：将采集的图像输入计算机,用Imagepro图像分析软件测试阳性观测指标面积,同时测每幅照片面积。6.体积密度计算：利用生物体视学公式,体积密度(Vv)=观测阳性指标的测试面积／参照空间面积,计算出各阳性指标的体积密度。8.统计学方法：所有数据应用SPSS13.0统计软件进行分析,P<0.05认为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差(X±S)表示,两者中子宫主韧带的各观察指标的体积密度的比较采用两样本t检验。结果1.两组患者的年龄、体重指数、肿瘤最大直径、临床分期无显著差异(P>0.05)。子宫主韧带的长度和宽度在两组中均没有显著的差异(P>0.05)；术后留置尿管7天后,第8天测残余尿量RH组和SNSRH组分别是(342.31±125.37)ml和(213.00±130.77)ml,两组有显著差异(t=2.524,P=0.019)；留置尿管时间RH组和SNSRH组分别是(17.38±4.77)天和(9.42±1.83)天,两组有显著差异(t=5.422,P=0.000)；术后排气时间RH组和SNSRH组分别是(62.46±18.16)小时和(50.58±14.21)小时,两组没有显著差异(t=1.810,P=0.083);术后恢复排便时间RH组和SNSRH组分别是(99.15±23.33)小时和(79.29±17.64)小时,两组有显著差异(t=2.389,P=0.026)。2.子宫主韧带的基本组织结构特点1)HE染色结果：可见大量纤维结缔组织、脂肪组织；丰富的血管(包括中、小、微动静脉)、神经组织；散在淋巴管；偶见淋巴组织和淋巴结。2)免疫组织化学染色和特殊染色结果：①纤维结缔组织：Masson氏三色染色法的改良法显示胶原纤维呈天蓝色至深蓝色,肌纤维呈红色；Unna氏地衣红染色技术显示弹力纤维为棕红色。主韧带中胶原纤维含量较多,弹力纤维和肌纤维很少,呈散在分布。②神经组织：S-100抗体特异标记神经,证实主韧带中富含神经。改良的Loyes氏特殊染色显示神经髓鞘阴性,提示主韧带内的神经为自主神经。进一步用免疫组织化学染色区分神经类型,TH抗体特异标记交感神经结果阳性,VIP抗体特异标记副交感神经结果阳性,证明主韧带中的自主神经包括交感神经和副交感神经,还包括交感神经节和副交感神经节。③血管：特异标记血管的CD34抗体免疫组化染色证实主韧带中存在动静脉,醛品红--高碘酸Schiff氏双染色改良法显示动脉为玫瑰红色。主韧带中的动静脉均较丰富,可以看到中小微动静脉,内含少量红细胞。④淋巴管：特异标记淋巴管抗体D2-40免疫组化染色结果阳性,淋巴管呈散在分布,无明显规律,包括粗细不等的各级分支。3.两组子宫主韧带中的交感神经、副交感神经、淋巴管、血管的生物体视学定量研究结果。1)RH组与SNSRH组子宫主韧带中交感神经的体积密度子宫主韧带中交感神经的体积密度RH组(0.0665±0.0671)显著大于SNSRH组(0.0191±0.0159)(t=3.233,P=0.002),并且在子宫主韧带的近、中、远各段RH组均大于SNSRH组：近段的交感神经的体积密度分别是(0.0563±0.0537)和(0.0228±0.0178),t=2.788,P=0.010；中段的交感神经的体积密度分别是(0.0666±0.0396)和(0.0210±0.0227),t=3.049,P=0.007；远段的交感神经的体积密度分别是(0.0764±0.0109)和(0.0134±0.0173),t=2.797,P=0.008；2)RH组与SNSRH组子宫主韧带中副交感神经的体积密度子宫主韧带中副交感神经的体积密度RH组(0.0374±0.0239)显著大于NSRH组(0.0092±0.0096)(t=2.323,P=0.000),并且在子宫主韧带的近、中、远各段RH组均大于SNSRH组：近段的副交感神经的体积密度分别是(0.0284±0.0231)和(0.0106±0.0131),t=2.431,P=0.022；中段的副交感神经的体积密度分别是(0.0320±0.0416)和(0.0109±0.0130),t=2.323,P=0.029；远段的副交感神经的体积密度分别是(0.0519±0.0449)和(0.0061±0.0092),t=4.680,P=0.000；3)RH组与SNSRH组子宫主韧带中淋巴管的体积密度子宫主韧带中淋巴管的体积密度在RH组(0.0061±0.0033)和SNSRH组(0.0057±0.0032)中没有显著的差别,(t=0.418,P=0.678),并且在子宫主韧带的近、中、远各段均没有差别：近段的淋巴管的体积密度分别是(0.0053±0.00325)和(0.0055±0.0049),t=-0.198,P=0.844；中段的淋巴管的体积密度分别是(0.0057±0.0043)和(0.0056±0.0031),t=0.111,P=0.913；远段的淋巴管的体积密度分别是(0.0074±0.0066)和(0.0062±0.0056),t=0.634,P=0.529；4)RH组与SNSRH组子宫主韧带中血管管的体积密度子宫主韧带中血管管的体积密度在RH组(0.1478±0.06020)和SNSRH组(0.1353±0.06732)中没有显著的差别,(t=0.647,P=0.521),并且在子宫主韧带的并且在子宫主韧带的近、中、远各段均没有差别：近段的血管的体积密度分别是(0.1503±0.1103)和(0.1701±0.1173),t=-0.555,P=0.582；中段的血管的体积密度分别是(0.1489±0.9535)和(0.1398±0.0677),t=0.363,P=-0.719；远段的血管的体积密度分别是(0.1441±0.0794)和(0.1409±0.0741),t=0.137,P=0.892；结论1、与接受广泛性子宫切除术后的患者相比,接受保留神经的广泛性子宫切除术后患者的下尿通／膀胱功能和肛门／直肠功能得以改善：患者留置尿管时间缩短,术后能够较早恢复自主排尿能力,膀胱的残余尿量减少；患者术后恢复排便的时间缩短。2、接受保留神经的广泛性子宫切除术和广泛性子宫切除术后患者子宫主韧带中基本组织结构相类似,均含大量纤维结缔组织,包括胶原纤维、弹力纤维和肌纤维,以胶原纤维为主；含大量脂肪组织；富含神经组织,为自主神经,包括交感神经和副交感神经以及交感神经节和副交感神经节；富含各级血管。淋巴管分布分散,包括各级淋巴管；偶见淋巴结。3、与广泛性子宫切除术相比,接受保留神经的广泛性子宫切除术切除的子宫主韧带中的交感神经和副交感神经含量显著减低,保留神经的广泛性子宫切除术中子宫主韧带中的神经在结构上得以真正的保留。4、与广泛性子宫切除术相比,接受保留神经的广泛性子宫切除术切除的子宫主韧带的大小并没有显著的变化,且主韧带中的淋巴管和血管含量并没有显著的变化,保留神经的广泛性子宫切除术在保留了主韧带中的神经组织的同时并没有同时保留了子宫这韧带中淋巴管和血管。综上所述,保留神经的广泛性子宫切除术后患者的子宫主韧带中的神经成份(交感神经和副交感神经)得以保留,并且没有保留主韧带中血管和淋巴管。宫颈癌患者接受保留神经广泛性子宫切除术对子宫主韧带的处理方面,在不影响手术的广泛性的基础上保留部分盆腔自主神经,减少盆腔脏器功能障碍的发生率及减低其严重程度是可能的。