论文部分内容阅读
背景与目的:累及穿支血管非急性颅内大动脉闭塞是缺血性脑血管病的病因之一。尽管针对累及穿支血管非急性颅内大血管闭塞的药物治疗和介入手术治疗技术不断完善,但正规药物治疗失败后症状性非急性期颅内大血管闭塞,特别是穿支血管丰富的基底动脉(BA)与大脑中动脉(MCA)完全闭塞是否选择血管内治疗尚不明确。我们的研究目的是评估这些患者的血管成形术与支架置入术后中期随访的预后及其影响因素分析。方法:回顾性收集2015年1月至2018年12月河南大学第一附属医院及郑州大学第一附属医院神经介入中心住院治疗的41例采用机械开通治疗的累及穿支血管的症状性非急性期颅内大血管闭塞病人为研究对象,这些患者确诊为脑梗塞或TIA,闭塞血管为入院主诉症状责任血管。轻型脑卒中发病时间>2周、重型脑卒中发病时间≥1月的为非急性期。本研究根据术后6个月患者的mRS评分为标准,将0-2分病人纳入预后较好组,将3-6分患者纳入预后较差组,进行两组间统计学分析。入选标准:经数字减影血管造影(DSA)诊断为症状性MCA、BA闭塞患者的资料,且均为尽管接受最佳药物治疗失败后行血管再通术。具体标准如下:(1)脑卒中均为动脉硬化引起;(2)累及穿支血管的颅内大动脉指的是大脑中动脉M1段(MCA M1)、基底动脉(BA),MCA、BA供血区域经临床症状、体征及影像学检查(如:PWI、CTP等)证实有效灌注不足;(3)所有入选患者均为经颅内动脉狭窄的支架置入与积极的药物治疗(Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis,SAMMPRIS)研究中采用的最佳药物治疗方案(BMT指全疗程的使用联合双重抗血小板聚集药物、具有降脂稳定斑块作用的他汀类药物,降压药物、血糖控制药物对症治疗,及戒烟酒等改善生活方式的治疗方案)治疗失败的患者,其失败标准为MCA、BA未能成功再通、供血区再发TIA或脑卒中、神经功能持续恶化、症状改善不满意;(4)年龄大于18岁、预期寿命大于10年;(5)上次缺血事件大于2周者。排除标准:(1)术前中重度残疾mRS评分大于3分(不包含3分);(2)并发有严重的内科疾病的患者,不能够耐受手术者;(3)排除非动脉粥样硬化病变,如动脉炎、动脉夹层、烟雾综合征的患者;(4)药物治疗后无缺血事件发作;(5)大脑前动脉、后动脉及脑膜支侧枝循环良好,影像学检查提示灌注充足;(6)闭塞段成环形强化或闭塞段血管成角操作路径复杂。结果:本研究共纳入41例血管内治疗的症状性非急性期颅内大动脉穿支段闭塞的患者。男性24(58.5%)例,女性17(41.5%)例。预后良好组36例(87.8%),预后不良组5例(12.2%)。术前NIHSS评分中位数3。责任血管分布BA段22(53.7%)例,MCA M1段19(46.3%)例,其中预后良好组里BA段17(41.5%)例,M1段19(46.3)例;预后不良组中BA段5(12.2%)例,M1段0例;10例患者采用球囊扩张开通术,26例采用球囊扩张+自膨式支架置入术;其中1例术后3天内颅内出血,考虑脑梗塞出血转化,经对症治疗后病情平稳,6个月后mRS评分2分;1例术中夹层形成,无临床症状;1例基底动脉闭塞再通术后4天出现供血区新发脑干梗死,考虑穿支闭塞,对症治疗后症状缓解,术后6个月随访mRS评分5分;术后随访中经影像学检查发现支架内再闭塞4例,支架内再狭窄4例,其中4例闭塞病人中,只有1例再闭塞病人出现右侧肢体力弱症状,经支架内球囊扩张术及强化药物治疗后患者症状缓解,6个月mRS评分1分;余3例无症状闭塞患者1例药物保守治疗,6个月mRS评分1分;余2例均给予支架球囊扩张再通,6个月mRS评分均为0分;4例狭窄均为出现症状,随访狭窄率分别为20.7%、20%、10.8%、5.4%,未超过50%,继续口服药物,余未做特殊干预。其中17例患者行DSA/CTA复查,30例电话随访,平均随访时间8个月;36例患者手术有良好的效果,参考标准为术后6个月时随访的mRS评分<3分,18例患者的术后六个月时mRS评分为1分、13例患者的术后六个月时mRS评分为0分、4例患者的术后六个月时mRS评分2分;9例患者手术疗效较差(出院时mRS评分≥3分),其中4例患者3分,1例患者4分,2例的术后六个月时mRS评分为5分,无评估为6分的患者;侧枝代偿差的患者数量为19例(ASITN/SIR侧支循环分级为0-2级),侧枝代偿良好的患者数量为22例(ASITN/SIR侧支循环分级为3-4级)。34例患者术后血管再通理想(2b-3级),7例患者术后血管再通不理想(TICI分级2a级)。从两组对比单因素方差的分析结果可见,预后不良组与预后良好组的患者在入院时NIHSS评分、侧枝代偿方面差异均有统计学意义(P<0.05),与手术后6个月预后明显相关;入院时NIHSS评分P值在单因素分析和多因素Logistic分析中均<0.05,提示入院时NIHSS评分是手术后6个月预后的影响因素。结论:1.累及穿支血管非急性期症状性颅内大动脉闭塞介入治疗患者预后与术前NIHSS评分水平显著相关,提示术前NIHSS评分临界分值为4分,术前NIHSS评分达到或超过8分提示预后不良。2.脑侧支代偿差是6个月预后不良的危险因素,但仍需要进一步大样本量分析研究。