目的： 1、探讨经导管硬化治疗食道胃静脉曲张破裂出血的止血效果。 2、探讨经导管硬化治疗食道胃静脉曲张对门脉血流动力学变化的影响。 3、探讨门静脉系统血流动力学变化对术后肝功能的影响。 临床资料与方法： 1、临床资料： 30例反复上消化道出血患者。男性25例，女性5例。年龄25～70岁，平均50．5岁。经实验室和CT检查诊断为乙肝肝硬化18例，肝硬化合并原发性肝癌9例，酒精性肝硬化1例，血吸虫病肝硬化1例，布-查综合征合并肝硬化1例。肝硬化合并Ⅰ—Ⅱ级肝性脑病3例，大量腹水2例。术前肝功能按Child-Pugh分级，A级11例，B级15例，C级4例。术前内镜检查食道静脉曲张合并胃静脉曲张23例，单纯胃静脉曲张7例。 查。 2、方法： 2.1术前准备： 术前行三大常规、生化、内镜、CT(门静脉重建+灌注)及相关实验室检 2.2介入治疗： ①根据CTV门脉系统重建图像选择经肝或经脾入路，对于有较大胃-肾分流者使用阻塞球囊技术。 ②普通造影导管造影，充分显示曲张静脉。 ③经导管硬化治疗前后分别将普通造影导管插管至门静脉主干、脾静脉主干及肠系膜上静脉主干测压。 ④根据曲张静脉的直径和血流速度，使用NBCA与超液化碘油以1∶4～1∶8的比例均匀混合成乳液(NBCA-LP)，将3F微导管经4F～5F普通造影导管逐支插入曲张静脉行未梢栓塞治疗。 ⑤手术结束后以NBCA全程封闭穿刺道。 ⑥术后注意观察生命体征，行护肝、抗感染、制酸、利尿及对症支持治疗。 2.3术后随访： 术后1周复查CT(门静脉重建+灌注)，术后1月复查内镜，术后定期复查转氨酶、白蛋白、凝血酶原时间、胆红素，患者有无再次出血，死亡原因等。 3、观察指标： 定性指标： ①术前和术后1月内镜结果。 ②治疗前后门脉血流方向。 ③术后有无再次出血。 ④死亡病例及原因。 定量指标： ①术中测量治疗前后自由门脉压(FPP)、肠系膜上静脉主干压力(SMVP)、脾静脉主干压力(SVP)。 ②术前和术后1周门静脉灌注量(PVP)。 ③术前和术后1周门静脉灌注指数(PPI)。 ④随访生化结果(转氨酶、白蛋白、凝血酶原时间、胆红素)。 4、数据处理：采用SAS 8.1统计软件处理数据。 ①内镜随访结果以计数资料描述，采用卡方检验处理数据。 ②静脉压力，门静脉灌注量，随访生化结果均以计量资料描述。采用配对t检验，方差分析处理数据。 结果： 1、介入治疗的技术结果： 由右侧腋中线经皮经肝穿刺门静脉右支入路12例，由剑突下经皮经左肝穿刺门静脉左支入路5例，由左侧腋中线经皮经脾穿刺脾静脉入路10例，门静脉穿刺联合经右侧股静脉球囊阻塞胃-肾分流6例。术中共栓塞胃冠状静脉30支，胃后静脉22支，胃短静脉12支，胃.肾分流道6支，1例脾.肾分流道未作处理。手术成功30例，其中6例急诊手术患者术后出血即刻停止(即时止血率100﹪)。 2、治疗前后门脉血流方向变化：治疗前门静脉向肝血流30例，治疗后出现双向血流1例。 3、治疗前后自由门脉压(FPP)、肠系膜上静脉主干压力(SMVP)、脾静脉主干压力(SVP)变化： 治疗前门静脉压力为33.90±8.09cmH<,2>O，治疗后压力为38.43±8.42cmH<,2>O(P<0.001)；治疗前脾静脉压力为33.53±7.56 cmH<,2>O，治疗后压力为36.87±7.87 cmH<,2>O(P<0.001)；治疗前肠系膜上静脉压力为33.13±7.16cmH<,2>O，治疗后压力为36.57±7.74 cmH<,2>O(P<0.001)。SNK-q检验表明FPPd(A)与SMVPd(B)，FPPd(A)与SVPd(B)均数差别具有统计学意义。而SVPd(B)与SMVPd(B)均数差别无统计学意义。 4、术前和术后1月内镜结果： 对16例患者术前、术后1月食道、胃静脉曲张分度行x<2>检验，x1<2>=7.44，P<0.01。x2<2>=14.98，P<0.01。两者差异均具有显著统计学意义。 5、术前、术后1周门脉灌注量和灌注指数变化： 12例患者术前门静脉灌注量为0.7439±0.1627 ml·min<-1>·ml<-1>，术后1周门静脉灌注量为0.8830±0.1526 ml-min<-1>·ml<-1>(P<0.001)。术前门静脉灌注指数为0.6129±0.0422，术后门静脉灌注指数为0.7202±0.0506(P<0.001)。 6、手术并发症： 门静脉分支部分性栓塞2例，一过性干咳2例，无严重肺栓塞发生。腹壁穿刺点腹水渗漏3例，发生疼痛4例。术后因门脉主干癌栓形成，门脉压力过高(>60cmH20)，脾脏穿刺道渗血1例。 7、长期随访结果： 平均随访6～12个月，随访期间再次出血或柏油样便6例(随访期间有效止血率80﹪)，腹水增加7例，死亡7例。肝功能ChildA级和肝功能ChildB级患者各项指标呈好转趋势，肝功能ChildC级患者预后不佳。 讨论： 1、经导管食道胃静脉曲张硬化治疗属于介入断流手术。与TIPS介入分流术相比，避免了门静脉入肝血流量减少，支架再狭窄及肝性脑病等术后并发症。NBCA是组织胶的一种，为低粘度、无刺激性液体，在血浆中遇到-OH离子迅速固化，形成永久性的栓子，同时具有硬化作用。与传统栓塞材料(鱼肝油酸钠、钢圈、无水酒精等)相比，具有可控性好，栓塞效果彻底，并发症少等优点，可使食道旁、周围静脉及胃静脉曲张完全闭塞。防止了消化道继续出血所致的门静脉血流量减少，消除了继续出血对肝脏功能的打击和不良影响，为肝功能的好转奠定最根本的基础。 2、门静脉压力是维持门脉灌注的原动力，肝硬化时门静脉压力代偿性升高，高动力循环是门静脉血流量增加的主要来源。门静脉压力的降低会使门静脉的灌注量减少，对肝功能的维护不利。肝硬化合并上消化道出血时门静脉灌注量逐渐下降，经导管食道胃静脉曲张硬化治疗后，随着自由门静脉压力的升高，自门静脉向肝脏回流的血量增多，门静脉的灌注量增加，由于肝动脉的缓冲作用，总肝的灌注量相对稳定，门静脉的灌注指数升高，最终使肝脏的门静脉灌注得到改善。 3、门静脉灌注的改善使得更多的门静脉血流将从胃肠道吸收的营养物质运输至肝脏，同时更多的代谢产物流经肝脏，肝脏的转化、合成、解毒功能增强，有利于术后肝功能的改善。 结论： 1、经导管食道胃静脉曲张硬化治疗手术创伤小，止血效果确切(本组病例急诊手术即时止血率达100﹪，随访期间有效止血率80﹪)，为术后肝功能的维护奠定良好的基础，是治疗食道胃静脉曲张破裂出血较好的方案。 2、经导管食道胃静脉曲张硬化治疗后门脉系统压力升高，肝脏的门脉灌注量和灌注指数增加。 3、肝脏门脉灌注量和灌注指数的增加有利于术后肝功能(ChildA级、ChildB级)的改善。