辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是目前治疗不孕不育症最为行之有效的方法。控制性促排卵(controlled ovarian stimulation, COS)技术是保证ART成功的关键环节之一。其应用药物克服机体内在单卵泡发育机制,控制性地诱发多卵泡的发育和成熟,使得每一周期可获得卵子增多,相应的可移植胚胎数目增多,极大地提高了ART的成功率。在众多COS方案中,应用促性腺激素释放激素激动齐(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa)降调节长方案对不孕症患者进行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)治疗时,所获的临床妊娠率良好且稳定,是目前我国大部分生殖中心最常用的方案。而在欧美国家,促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist,GnRHant)方案已逐渐取代GnRHa长方案。与GnRHa长方案相比,GnRH拮抗剂方案具有用药少、治疗时间短,更为方便、灵活,更重要的是能够应用GnRHa激发排卵(trigger)以明显降低甚至消除卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrom, OHSS)这一具有潜在生命风险的医源性并发症的发生率,减轻了患者生理、心理上的痛苦和经济负担。但因GnRH拮抗剂在我国上市时间晚,目前对于该方案的临床应用经验尚不足,其临床妊娠率仍不能够与经典长方案所比肩,尚未在临床上推广应用。常规的GnRH拮抗剂方案是应用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)诱导卵子成熟,而hCG是OHSS的重要高危因素之一。因GnRHa可置换出与GnRH受体结合的GnRHant,结合后其flare-up效应激发一过性的内源性卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)/黄体生成素(luteinizing hormone,LH)峰,故GnRHa可替代hCG诱导卵母细胞最终成熟。LH的半衰期较hCG明显缩短,不足以支持黄体发育,导致黄体功能缺陷,在有效降低OHSS风险的同时也伴随着临床妊娠率下降、流产率增高。故有学者提出GnRHa联合hCG双重激发排卵(dual trigger)方案诱导卵子成熟。一方面,与GnRHa长方案相比,GnRH拮抗剂方案的卵泡发育均一性较差,给予GnRHa trigger后激发的FSH/LH峰有利于促进较小卵泡的成熟发育；另一方面,hCG可挽救部分黄体功能,改善妊娠结局。关于GnRHa联合低剂量hCG在卵巢高反应患者中应用的已有多篇报道,目前大多学者支持该方案能有效地降低OHSS发生率,而且可获得满意的妊娠结局。而dual trigger方案应用于卵巢正常反应患者是否能够优化妊娠结局呢?目前的相关研究报道极少。Schachter、Lin、侯艳茹等学者的研究表明dual trigger方案可提高卵巢正常反应患者的着床率、妊娠率及活产率,可改善妊娠结局；而Decleer的研究结果则相反,发现dual trigger组的着床率及妊娠率均低于hCG组,虽然差异无统计学意义。在卵巢正常反应患者中,hCG剂量通常为5000IU～10000IU,上述研究中仅一篇hCG剂量为2000IU。值得注意的是,虽然卵巢正常反应患者发生OHSS的风险相对较低,但是多卵泡的发育、hCG的应用都是OHSS发生的潜在风险。因此,本研究目的在于比较卵巢正常反应患者中GnRHa联合标准剂量hCG诱导卵子成熟与单用hCG的妊娠结局,并探讨GnRHa联合个性化剂量hCG对IVF-ET结局的影响,以期在降低OHSS风险的同时改善GnRH拮抗剂方案的临床妊娠结局,为临床推广应用拮抗剂方案提供参考和依据。第一部分GnRH拮抗剂方案中卵巢正常反应患者应用GnRHa联合标准剂量hCG激发卵子成熟与仅用hCG妊娠结局的比较[研究目的]分析GnRH拮抗剂方案中卵巢正常反应患者应用GnRHa联合hCG双重激发排卵(dual trigger)与仅用hCG激发排卵后的胚胎质量及妊娠结局,以探讨dual trigger方案在临床上的应用价值。[资料和方法]1.一般资料：本研究为应用GnRHa联合hCG双重激发排卵的前瞻性非随机临床研究,故选择同期应用hCG激发卵子成熟的周期行回顾性病例对照研究。分析2015年1月至2015年12月期间于本中心行体外受精(in vitro fertilization,IVF)/卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕治疗的GnRH拮抗剂方案的卵巢正常反应不孕患者。纳入标准：(1)应用GnRH拮抗剂方案行控制性促排卵；(2)应用GnRHa联合5000-10000IU hCG或者单用5000-10000IU hCG激发卵子成熟；(3)卵巢正常反应：激发排卵(trigger)日血清雌二醇(estradiol, E2)水平≥500pg/ml,且≤4000pg/ml,获卵数4-20个；(4)年龄≤40岁；(5)体重指数(body mass index-BMI)>18kg/m2,且<30 kg/m2。排除标准：(1)卵巢低反应：诱导卵泡成熟日血清E2水平≤500pg/ml,或获卵数≤3个；(2)卵巢高反应：诱导卵泡成熟日血清E2水平>4000pg/ml,或获卵数≥21个；(3)基础FSH>10IU/L;(4)既往IVF周期次数超过3次；(5)既往移植胚胎总数超过6枚；(6)子宫畸形或内膜异常者；(7)患有内分泌代谢紊乱疾病者。总共纳入325个IVF/1CSI周期。2.方法：采用GnRH拮抗剂方案。根据患者年龄、基础窦卵泡数(antra follicle count, AFC)、基础性激素水平、BMI及既往周期反应等,选择合适的促性腺激素(Gonadotropin, Gn)启动剂量。4-5天后行超声监测卵泡发育情况、同时监测血清激素水平,根据卵巢反应调整Gn用量。当超声下至少1个主卵泡直径≥14mm,或血清E2水平≥600pg/ml,或LH≥10IU/L时加用GnRH拮抗剂(思则凯,0.25mg/d)直至卵泡成熟。当超声监测见双侧卵巢中卵泡直径≥18mm的主卵泡达2个或者以上,或卵泡直径≥17mm的主卵泡达3个或2个以上时,根据患者trigger日发育卵泡及E2水平给予个性化的trigger方案。常规于激发排卵药物后35-36小时行经阴道超声引导下穿刺取卵。3.分组：根据激发排卵药物的不同,分为dual trigger组(GnRHa联合5000-10000IU hCG,n=224)和hCG组(5000-10000IUhCG, n=101)。比较两组患者获卵数、成熟卵子数、两原核数(two pronucleus,2PN)、可利用胚胎数、优质胚胎数、胚胎着床率、临床妊娠率及OHSS发生率等。应用SPSS16.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料用平均数±标准差(x±s)表示,两组均数的比较采用两独立样本t检验；计数资料及率的比较采用卡方检验。以P<0.05时认为差异有统计学意义。[结果]1. Dual trigger组的年龄低于hCG组(32.06±4.26 vs 33.50±3.89,P=0.004),而AFC高于hCG组(13.30±5.85 vs 9.33±4.29,P=0.000),差异均有统计学意义。两组BMI及基础内分泌水平差异无统计学意义(P>0.05)。2. Dual trigger组的Gn启动剂量、Gn总量、激发排卵日E2水平均低于hCG组(232.23±65.11 vs 294.10±78.88.2367.95±623.06 vs 2818.56±901.43, 1763.99±646.49 vs 1994.69±737.60),而Gn总天数高于hCG组(9.67±1.91 vs9.23±1.53),差异均有统计学意义。两组获卵数相近,无显著性差异(9.64±3.99vs 9.13±3.89,P>0.05),而dual trigger组的获卵率显著低于hCG组(74.0% vs86.4%,P=0.000)。但dual trigger组的成熟卵子数、2PN数、可利用胚胎数、优质胚胎数均高于hCG组(6.65±3.61 vs 5.90±3.29,5.86±2.97 vs 4.95±2.35, 4.16±2.54vs3.38±1.76,2.81±2.21 vs 2.29±1.55),差异有统计学意义。3.在移植日内膜及移植胚胎质量、数量均等的情况下,dual trigger组的着床率、临床妊娠率均高于hCG组(43.4%vs 36.3%,65.1% vs 52.6%),校正年龄差异后,差异均无统计学意义。值得注意的是,hCG组发生一例重度OHSS。[结论]1.在GnRH拮抗剂方案卵巢正常反应患者中,与单用hCG相比,应用GnRHa联合标准剂量hCG双重激发排卵不能增加获卵数,但增加成熟卵子数、2PN数、可利用胚胎数及优质胚胎数,改善受精和胚胎质量。2. Dual trigger方案与hCG方案的胚胎着床率、临床妊娠率无差异,但dual trigger方案有提高着床率及临床妊娠率的趋势。3. Dual trigger方案中GnRHa的溶黄体作用可能与hCG相拮抗,在降低OHSS风险发挥重要的作用。而卵巢正常反应患者应用10000IUhCG诱导卵子成熟仍可发生OHSS,应进一步研究探索更低有效剂量hCG,以降低OHSS风险的同时获得满意的妊娠结局。第二部分GnRH拮抗剂方案中卵巢正常反应患者应用GnRHa联合个性化剂量hCG激发卵子成熟对IVF-ET结局的影响[研究目的]分析GnRH拮抗剂方案中卵巢正常反应患者应用GnRHa联合个性化剂量hCG双重激发卵子成熟(dual trigger)对获卵及妊娠结局的影响,以探索卵巢正常反应患者的dual trigger方案中hCG最低有效剂量,以期在降低OHSS发生风险的同时提高妊娠率,为该方案的临床推广应用提供参考。[资料和方法]1.一般资料：本研究为前瞻性队列研究。分析2015年1月至2015年12月期间于本中心行IVF/ICSI助孕治疗的应用GnRH拮抗剂联合dual trigger方案的卵巢正常反应不孕患者。纳入标准：(1)应用GnRH拮抗剂方案行控制性促排卵；(2)应用GnRHa联合hCG激发卵子成熟；(3)卵巢正常反应：诱导卵泡成熟日血清E2水平≥500pg/ml,且≤4000pg/ml,获卵数4～20个；(4)年龄≤40岁；(5)BMI>18kg/m2,且<30 kg/m2。排除标准：(1)卵巢低反应：诱导卵泡成熟日血清E2水平≤500pg/ml,或获卵数≤3个；(2)卵巢高反应：诱导卵泡成熟日血清E2水平≥4000pg/ml,或获卵数≥21个；(3)基础FSH>10IU/L;(4)既往IVF周期次数超过3次；(5)既往移植胚胎总数超过6枚；(6)子宫畸形或内膜异常者；(7)患有内分泌代谢紊乱疾病者。总共纳入273个IVF/ICSI周期。2.方法：同第一部分。3.分组：根据患者trigger日发育卵泡数及E2水平,卵巢正常反应患者大致可分为较低反应、中等反应及较高反应,给予0.2mg GnRHa联合个性化剂量hCG trigger:(1)卵巢较低反应组(A组,n=49, GnRHa+低剂量hCG,其中包括3例10001U、1例1500IU、34例2000IU、1例3000IU、10例4000IU hCG);(2)中等反应组(B组,n=119, GnRHa+中等剂量hCG,其中包括116例5000IU和3例6000IU hCG);(3)较高反应组(C组,n=105, GnRHa+10000IUhCG)。比较三组患者的获卵率、成熟卵率、正常受精比例(2PN/获卵数,包括IVF和ICSI周期)、胚胎着床率、临床妊娠率及OHSS发生情况等。应用SPSS16.0统计软件对数据进行分析处理。计量资料用平均数±标准差(x±s)表示。计量资料采用方差分析,方差不齐用Welch近似方差分析；计数资料采用R×C列联表卡方检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。[结果]1.A、B、C三组的hCG平均剂量分别为2357.14±889.76IU、 5025.21±157.43IU、 10000±0.00IU。A组的年龄低于B组低于C组,分别为29.20±3.74、31.17±4.28、33.05±4.02；而A组的AFC高于B组高于C组,分别为19.82±6.53、14.55±5.40、11.91±6.01。除了年龄、AFC差异有统计学意义之外(P均为0.000),三组间的不孕年限、BMI、基础FSH、基础LH、基础E2水平均无显著性差异(P>0.05)。2.A组的Gn启动剂量及Gn总量最低,B组次之,C组最高,差异有统计学意义(178.83±58.25 vs 214.92±65.45 vs 252.02±58.56,1855.31±752.04 vs 2213.31±632.43 vs 2543.21±565.88,P均为0.000)。三组间的Gn及GnRHant的用药天数相近。三组间trigger日≥10mm卵泡数(17.78±3.12vs 13.25±3.73vs8.65±2.96)、trigger日E2(2219.23±713.27vs 1886.11±636.96 vs 1622.90±631.42)及次日E2水平(2806.65±958.58 vs 2052.85±702.15 vs 1742.91±754.73)依次降低,且随着hCG剂量的增多,trigger次日hCG依次升高(63.37±34.82vs 119.24±54.37 vs 230.89±98.30)、trigger次日孕酮(progesterone,P)依次降低(6.09±2.91 vs 5.19±3.09 vs 4.05±2.94),且差异均有统计学意义。与患者基础情况及促排卵情况相符,A组的获卵数高于B组高于C组(12.51±4.04vs 11.09±4.05 vs 10.89±4.22),但A组获卵率明显低于其他两组(63.1%vs 74.5% vs73.4%),A、B两组的MⅡ卵率明显高于C组(81.7%vs 82.2% vs 68.8%),差异均有统计学意义。三组间的正常受精比例(2PN/获卵数,包括IVF和ICSI周期)相近,无显著性差异。B组的优质胚胎率高于C组高于A组,分别为51.7%、45.0%、43.6%,差异有统计学意义(P=0.012)。3.三组间移植日内膜及移植胚胎数无差异,但B组移植的优质胚胎数较C组高(1.89±0.65 vs 1.51±0.87)。三组的胚胎着床率相近。B组的临床妊娠率均最高,C组次之,A组最低,校正年龄后差异无统计学意义(67.4% vs 61.2% vs 51.6%, P=0.106)。三组均未有中重度OHSS发生。[结论]1.根据trigger日发育卵泡数及E2水平给予GnRHa联合个性化剂量hCG trigger的GnRH拮抗剂方案卵巢正常反应患者中,GnRHa联合低剂量(1000～4000IU) hCGtrigger明显降低获卵率,但不影响其卵子成熟度和正常受精。2.根据患者trigger日E2水平及发育卵泡数给予GnRHa联合个性化剂量hCGtrigger方案能在避免中重度OHSS发生的同时获得满意的妊娠结局。但GnRHa联合低剂量hCG组的妊娠率有降低趋势。3.在GnRH拮抗剂方案中,GnRHa联合5000IU hCG trigger方案为卵巢正常反应患者的最优方案,在此基础上增加hCG剂量并不能提高临床妊娠率。但对于OHSS风险增高的患者,需要适当降低hCG剂量。