论文部分内容阅读
背景:对于微型及小型结直肠息肉的最佳治疗技术目前尚无定论。尤其缺乏圈套器息肉电切法和圈套器息肉冷切法疗效与安全性的比较研究。目的:比较圈套器息肉冷切除法和圈套器息肉电切法治疗结直肠微息肉和小息肉的疗效与安全性。方法:1.研究设计:本研究为一项前瞻性、多中心、随机对照临床试验,于2016年1月至12月期间完成。2.试验中心:3个试验中心包括新疆军区总医院、新疆医科大学附属中医医院、新疆生产建设兵团第九师医院内镜中心。新疆军区总医院伦理委员会对本研究的进展情况全程监督。3.入排标准:纳入标准包括:患者年龄大于18岁;结肠镜检过程中发现患有至少一例3-9毫米息肉的患者前瞻性被纳入研究。排除标准包括:(1)年龄小于18岁;(2)怀孕;(3)美国麻醉医师协会分级3级或者更高;(4)有出血倾向;或术前1周内接受抗凝或抗血小板治疗;(5)炎症性肠病,息肉病综合征;(6)无法提供知情同意山田;(7)山田分型IV型息。4.干预措施:纳入的患者被随机分配至圈套器息肉冷切除术(Cold Snare Polypectomy,CSP)组和圈套器息肉电切切除术(Hot Snare Polypectomy,HSP)组,分别用相应的方法行息肉切除术,息肉标本回收后,于息肉基底粘膜下注射亚甲蓝及甘油果糖溶液,将其隆起后用圈套器电切切除,即内镜粘膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)。所有病例均先EMR切除息肉基底,若未能成功切除基底组织,则于基底边缘的四象限对应行至少四次冷活检。5.研究终点:首要研究终点为比较CSP法和HSP法切除微、小结直肠息肉的完全切除率。完全切除的定义:1、病理检查原息肉切除处基底行EMR所得标本组织中未发现残留息肉组织,定义为息肉切除术后完全切除。即未见腺瘤组织或者增生性病变组织。2、在EMR标本外切缘未见残留息肉组织,定义为息肉切除术追加EMR后完全切除,即“切缘已净”。次要研究终点:包括息肉切除术相关的和EMR相关的并发症发生率,如出血、穿孔、标本回收失败。6.试验数据采集:每个研究中心均有一名研究人员负责采集患者基线资料,另一名研究人员负责采集患者手术相关信息,病理诊断结果的采集记录由病理资料统计员负责,数据的统计分析由数据分析员负责,所有病例的数据分析由新疆军区总医院数据统计分析员负责。所有患者、患者基线资料采集员、病理专家、病理资料统计员、数据统计分析员对患者分组信息保持盲态。术者、助手及手术相关信息采集员对患者分组信息非盲。7.拟纳入病例数:根据既往的报道,我们假设HSP技术可将息肉完全切除率至少比CSP高13%,CSP的完全切除率估计为79.1%,而HSP的完全切除率达到93.2%考虑到10%的失访率,需每组145例息肉共290例,检验水准α值为0.05,检验效能β值为80%。8.统计方法:数据采用均数±标准差表示。连续变量用t检验,分类变量用卡方检验或者Fisher确切概率检验,所有的数据分析使用SPSS数据分析软件(version21.0 for Windows,SPSS,China)。P值小于0.05被认为有统计学意义。结果:1.患者基线资料在2016年1月至12月期间,共198名患者纳入研究。随机分为两组,CSP组100人,HSP组98人。患者基线资料包括:年龄、性别、BMI、手术指征、插镜时间、肠道准备评分等,结果显示患者基线资料组间无统计学差异。2.息肉基线资料两组共纳入305例息肉,HSP组155例,CSP组150例。息肉基线特征包括息肉大小、形状、解剖位置、手术耗时、病理诊断等,组间均无显著性差异。两组所有息肉均成功回收。共14例息肉被剔除,其余291例息肉特征的基线资料组间无统计学差异。3.息肉的完全切除率共有291例息肉纳入分析。(1)3-9毫米息肉完全切除率组间差异的比较试验结果显示,完全切除率在CSP组与HSP组组间无统计学差异(125/142,88%vs 133/149,89.3%,P=.740),追加EMR术后的完全切除率在CSP和HSP组间无统计学差异(138/142,97.2%vs 148/149,99.3%;P=0.205)。CSP组的追加EMR后的完全切除率显著高于HSP组的完全切除率(138/142,97.2%vs 133/149,89.3%;P=.008),也显著高于CSP组完全切除率(138/142,97.2%vs 125/142(88%);P=.003)。HSP组追加EMR的完全切除率显著高于CSP组完全切除率(148/149,99.3%vs 125/142,88.0%;P=.000),也显著高于HSP组完全切除率(148/149,99.3%vs 133/149,89.3%;P=.000)。因此,我们认为,就即时病理完全切除率而言,治疗小型及部分微型结直肠息肉HSP并不优于CSP。(2)3-5毫米息肉完全切除率组间差异的比较结果表明切除3-5毫米息肉,CSP完全切除率高于HSP,但无统计学差异(70/75,93.3%vs 61/69,88.4%,P=0.303)。追加EMR术后的完全切除率CSP组与HSP组相比无统计学差异(74/75,98.7%vs 68/69,98.6%,P=.953)。CSP组追加EMR后的完全切除率较CSP组完全切除率并无统计学差异(74/75,98.7%vs 70/75,93.3%,P=0.209),而其显著高于HSP组完全切除率(74/75,98.7%vs 61/69,88.4%,P=0.014),因此,我们认为切除3-5毫米息肉,CSP的即时病理完全切除率可达93%,可作为常规的推荐。(3)6-9毫米息肉完全切除率组间差异的比较不同于切除3-5毫米息肉的情况,切除6-9毫米息肉,CSP组息肉完全切除率低于HSP(72/80,90%vs 55/67,82.1%,P=0.164),但无统计学显著性差异。追加EMR术后的完全切除率CSP组与HSP组相比无统计学差异(64/67,95.5%vs 80/80,100%,P=0.092)。CSP组追加EMR后的完全切除率显著高于CSP组完全切除率(64/67,95.5%vs 55/67,82.1%,P=0.014),而其与HSP组完全切除率相比则无统计学差异(64/67,95.5%vs 72/80,90%,P=0.205),因此,我们认为切除6-9毫米息肉,相较于CSP,更推荐HSP,但是单纯CSP和HSP的病理完全切除率均不高于90%,可能EMR是更优的选择,此方面尚需进一步深入研究。(4)影响完全切除率单因素分析影响完全切除率单因素分析显示,患者年龄、性别、肠道准备评分、插镜时间等均不能显著影响完全切除率,息肉的大小、解剖位置、分型、病理、手术时间、操作者技术水平均不能显著影响完全切除率。4.手术时间与标本回收息肉切除术的平均手术时间在HSP组与CSP组间无差异(103.8±60.2s vs97.2±60.4s;P=0.339),息肉切除术和追加的EMR术总耗时在CSP组与HSP组间无差异(579.3±323.1s vs 623.1±304.1s;P=0.224)。两组所有息肉标本组织均成功回收。5.并发症术中出血发生率在CSP组显著高于HSP组(56/150,37.3%vs 11/155,7.1%;P<0.001),但两组均无需止血措施可自行缓解。追加EMR后,CSP组8例发生术中出血,HSP组9例发生术中出血(8/150,5.3%vs 9/154,5.8%;P=0.846),术中出血病例均于内镜下运用止血夹成功止血。仅HSP组发生一例术后迟发性出血,通过保守治疗成功止血。两组均未发生术中穿孔或迟发穿孔。结论:CSP法与HSP法切除3-9毫米结直肠病变,完全切除率与不良并发症发生率无明显差异。我们认为,HSP并不优于CSP;对于3-5mm大小的息肉,CSP的即时病理完全切除率可达93%,可作为常规的推荐;对6-9mm的息肉,单纯CSP和HSP的病理完全切除率均小于90%,可能EMR是更优的选择。(Clinical trial registration number:NCT02717598)。