第一部分自体神经外膜小间隙吻合修复周围神经断裂的实验研究临床上，周围神经断裂尤其是高位损伤后应用传统的神经吻合方法（单纯外膜缝合、束膜缝合、外膜-束膜缝合）常发生神经束的错接、逃逸及吻合口神经瘤的形成等严重影响神经功能的恢复。周围神经选择性再生理论的提出为小间隙吻合法修复周围神经断裂提供了理论依据。许多学者应用天然的或者合成的神经导管桥接周围神经损伤，但存在需要牺牲自体组织、移植物来源受限、供区功能缺陷等不足。一些学者应用自体神经外膜桥接修复周围神经断裂，但是其神经外膜吻合口位于小间隙内，这仍可能导致神经瘤的形成、神经束的逃逸及神经功能恢复差。其中有学者报道应用翻转或滑行的自体神经外膜小间隙吻合的方法修复周围神经断裂，但是翻转或滑行自体神经外膜后破坏了神经外膜的血供，并使其部分正常神经束暴露，这可能会影响神经再生和功能恢复。目的：应用剪开套接自体神经外膜小间隙吻合法修复周围神经断裂，并探讨通过这种方法所构建神经再生室的可行性和优越性。方法：三月龄Sprague-Dawley大鼠40只，体重250±30ｇ，随机分成3组，正常对照组8只，小间隙吻合组16只，外膜原位吻合组16只。显露大鼠左下肢坐骨神经。正常对照组分离暴露坐骨神经，未做特殊处理；小间隙吻合组在坐骨神经盆腔出口与胫腓神经分叉之间坐骨神经的中点处切断坐骨神经采用剪开套接自体神经外膜小间隙吻合法（2.0mm神经小间隙）；外膜原位吻合组采用神经外膜原位吻合。术后大体观察实验动物肢体恢复自主活动的时间及溃疡愈合情况；于术后12周时，显微镜下肉眼观察再生室及吻合口处的大体形态，HE染色和免疫组织化学染色、硝酸铅染色后分别在光镜及电镜下对实验组及对照组再生神经纤维进行观察；大鼠行步态分析，测量大鼠坐骨神经功能指数；大鼠在麻醉后，肢体妥善固定，暴露术侧坐骨神经约2.0cm长，用Keypoint型肌电诱发电位仪进行检测。结果：1．术后正常对照组大鼠无明显改变，实验组大鼠均瘫痪。小间隙吻合组大鼠术后恢复自主活动较外膜原位吻合组快，小间隙吻合组大鼠溃疡愈合比外膜原位吻合组快。2．大鼠坐骨神经功能指数测量结果显示小间隙吻合组的坐骨神经功能指数大于外膜原位吻合组，差异具有显著性意义（p<0.05）。3．光学显微镜下观察发现正常对照组神经未见明显改变；小间隙吻合组神经小间隙外膜无塌陷，无移位，吻合口与周围组织粘连轻，无神经瘤形成；外膜原位吻合组神经外膜吻合口与周围组织粘连较重，神经瘤形成。4．HE染色光学显微镜下观察发现正常对照组有髓神经纤维正常出现，规则整齐，无结缔组织增生；小间隙吻合组小间隙部位结缔组织增生明显较少，再生神经束排列有序成带状，结缔组织增生不明显；外膜原位吻合组吻合口处神经排列紊乱，大部分呈卷曲状，结缔组织增生明显较多。抗S-100及NF-KB染色显示正常对照组的神经髓鞘直径最大,且视野内髓鞘厚度上无明显差别，无明显雪旺氏细胞增生；小间隙吻合组再生神经髓鞘直径较大,且视野内髓鞘厚度上差别不大，并且雪旺氏细胞增生明显，雪旺氏细胞数目较多；但是在外膜原位吻合组中再生神经髓鞘直径较小,且视野内髓鞘厚度上差别较大，并且雪旺氏细胞增生不明显，雪旺氏细胞数目较少。5．透射电镜观察示正常对照组神经轴突和髓鞘成熟，髓鞘板层呈同心圆状，无明显雪旺氏细胞增生；小间隙吻合组小间隙远端再生神经髓鞘板层呈同心圆状，排列致密、整齐，雪旺氏细胞增生明显；外膜原位吻合组神经纤维排列紊乱，再生神经髓鞘板层排列疏松不整齐。6．神经电生理检测显示小间隙吻合组的坐骨神经运动传导速度高于外膜原位吻合组，差异具有显著性意义（p<0.05）。结论：1．本实验证实通过自体神经外膜小间隙吻合修复周围神经断裂是可行的，并具有一定的优越性。该方法修复周围神经的效果优于神经外膜原位吻合法，是修复周围神经断裂的一种有效的小间隙吻合法。2．该方法无需另外取材，避免了供区功能损害，同时应用有良好血供的自体神经外膜避免了因应用合成的生物或非生物导管产生的排斥反应等，用这种方法构建的神经再生室是相对密闭和完整的，并使后移的神经外膜吻合口不在小间隙内且与神经断端不在同一个平面，这避免了神经束的错接、逃逸和神经外膜吻合口神经瘤的形成，为周围神经选择性再生提供了良好的微环境。第二部分自体神经外膜小间隙吻合修复周围神经断裂的临床研究目的评价应用自体神经外膜小间隙吻合修复周围神经断裂的临床效果。方法2010年8月～2011年12月，采用自体神经外膜小间隙吻合对9例患者上臂、前臂及腕部断裂的神经进行修复，在神经的近侧断端全周径外膜下游离神经外膜长度为1.0mm，切除该段神经外膜1.0mm；在神经的远侧断端神经外膜做一纵行切口，长度为3.0mm，锐性分离神经外膜使纵行切口段神经外膜与神经束分离，将该段神经束切除，适当牵拉远端的神经外膜使之与近端的神经束套接，使神经断端留有2.0mm的小间隙，用7-0～10-0的显微缝合缝线对吻合口及远端纵行切口神经外膜行间断外翻缝合。术后辅以神经营养药物及适宜的康复功能锻炼，术后3周拆除石膏后，进行低频脉冲电疗。结果本组随访时间为6～15个月，平均9.6个月。按照Ross的疗效评定标准评定疗效，本组神经功能恢复优7例，良1例，可1例，差0例，临床优良率达到88.9％。术后5个月行肌电图检查，均可见再生动作电位产生。结论自体神经外膜小间隙吻合修复周围神经断裂，能够为神经轴突的再生提供了一个较为理想的微环境，促进周围神经的再生，提高再生质量，可获取满意的临床疗效，是修复周围神经断裂恢复神经功能有效的方法之一。