前言随着眼科学新技术的迅速发展,白内障手术早已由最初的“复明手术”,转变为现代的“屈光手术”。众多白内障患者,不但希望术后看得到,更要看得清,看得舒适,看得持久。而随着生活水平的提高,人们的用眼习惯也随之改变,对全程视力、全时视力、运动视力的需求也逐步多样化,即对术后的视觉质量要求不断提高。许多新技术、新设备、新产品应运而生:飞秒激光辅助的白内障手术,3D数字导航系统下的白内障超声乳化手术,各种不同设计的功能性人工晶状体……同时评价视觉质量的检查方法不再局限于单一的静态视力检查,像差、点扩散函数、调制传递函数、对比敏感度、Strel Ratio、散射指数、视网膜模拟成像等主观、客观检查方法越来越多,Pentacam、iTrace、OPD-Scan、OQAS、OculusC-Quant散射光测量仪等综合检查设备层出不穷。随着眼科手术量的逐年增加,有关手术后的功能视力、生活视力等名词成为大家关注的焦点问题,尤其是白内障手术后的视觉质量和满意度这一问题越发得到全球眼科医生和患者的普遍关注。2000年飞秒激光首次被美国 FDA批准应用于临床,2009年被报道应用于白内障手术中,迄今全世界已有近70个国家的眼科医生应用了飞秒激光辅助的白内障手术,该项技术被认为是最为精准的白内障手术,其角膜切口制作、环形撕囊和预劈核三大标志性步骤无论是准确性还是可重复性,均优于常规手法白内障超声乳化手术。但是,任何技术都不是万能的,飞秒激光辅助的白内障手术系统同样存在着禁忌症和各种不足,如适应症局限、光学透明性依赖、激光释放相关并发症、设备价格昂贵且对环境要求高、操作过程复杂、学习曲线延长等。白内障手术过程是包括术前评价、手术设计、人工晶状体选择、屈光状态预估、双眼平衡、术中操作、并发症的预防和处理及术后护理、随访指导等一系列流程整体工程,单单依靠飞秒激光系统是远远不够的,尚需要白内障手术医生术前进行详细评估、周密设计、术中熟练操作及术后适当处理方能最大程度地提高手术安全性、减少并发症、提高病人术后满意度。自1949年Ridley将第一枚聚丙烯酸甲酯(PMMA)人工晶状体植入眼内后,人们就人工晶状体的材料处理、形态设计、位置选择、固定方式等多方面不断研究改进,目前具有良好生物相容性的后房型囊袋内植入固定的丙烯酸酯高聚物折叠型人工晶状体是人工晶状体植入术中应用的主流。随着激光角膜屈光手术的发展,像差对视觉质量的影响越来越受到眼科医生的关注,其对人工晶状体的改良发挥了重要作用。非球面设计的人工晶状体,被证明可在大瞳孔、夜视及眩光情况下提高患者的视觉质量。此后随着科技的进步和材料的发展,逐步出现了散光矫正型、可调节性、多焦点、三焦点、连续视程人工晶状体,旨在提高术后全程视力和脱镜率。多焦点人工晶状体的光学特性决定了其不可避免的损失一定光能量,从而导致对比敏感度下降、光晕和眩光等现象,然而已有研究证明随着时间的延长,视觉中枢将逐渐形成“神经适应”从而视觉质量的满意度也逐渐提高。近年来,我国眼科事业有了长足的发展。在白内障领业,随着新的仪器设备及手术器械的不断更新、手术操作技术日益娴熟和人工晶状体类型选择的不断丰富,我国白内障患者可以享受到诸如飞秒激光、数字导航、微小切口白内障手术等先进技术,并根据个体情况选择适当的人工晶状体,以达到白内障患者和医生共同的目标——获得最佳的术后视觉质量。研究目的一、对比分析飞秒激光辅助的白内障手术与常规超声乳化白内障吸除术在白内障Ⅱ、Ⅲ级核(Emery分级法)应用的的有效性、安全性及术后视觉质量。二、对比分析常规超声乳化白内障吸出术联合不同球差设计的非球面人工晶状体植入的术后视觉质量。研究方法一、对比分析飞秒激光辅助的白内障手术与常规超声乳化白内障吸除术在白内障Ⅱ、Ⅲ级核(Emery分级法)应用的有效性、安全性及术后视觉质量。1.回顾性分析2016年1月至12月行白内障手术患者145人(148眼),其中行飞秒激光辅助白内障超声乳化吸除术的患者73人(74眼),行常规白内障超声乳化吸除术的患者72人(74眼)的临床资料,术前检查排除角膜内皮细胞计数<2000/mm2、严重眼部疾病和全身疾病、术中发生手术并发症以及不能配合随访的患者,选取IOL-Master可以获得生物测量结果的眼轴长度为22mm-24mm间的Ⅱ、Ⅲ级白内障核硬度患者,均植入折叠型、非球面、蓝光滤过型人工晶状体SN60WF(美国Alcon公司)。2.所有手术均由同一经验丰富的医生完成。手术设备采用Infinity白内障超声乳化仪(美国Alcon公司)和Lensx飞秒激光辅助白内障超声乳化手术系统(美国Alcon公司)。常规超声乳化手术组采用颞上方角巩膜缘2.2mm三平面隧道切口,顺时针间隔120度做透明角膜辅助切口。采用“软壳技术”术中保护角膜内皮细胞,连续环形撕囊,应用stop-chop劈核技术超声乳化吸除晶状体核,人工晶状体植入于囊袋内,位置正中,水密切口。飞秒激光辅助白内障手术组设定主切口宽度2.2mm,长度1.2mm,环形撕囊直径5.0mm,预劈核设计格栅状,水平径5.0mm,垂直径2.0mm。后续步骤同常规超声乳化组。分别记录术中超声累计释放能量(Cumulative Dissipated Energy,CDE)。3.术后常规应用左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏点眼,分别于术后第1天、1周、1个月、3个月随访,检查裸眼及最佳矫正视力;术后3个月随访时进行iTrace像差分析仪、角膜内皮细胞计数、角膜曲率测量;并采用视功能调查问卷(National Eye Institute Visual Function-Questionaire-25,NEI VFQ-25)进行评分。4.有效性与安全性评价:飞秒激光辅助白内障手术组和常规超声乳化手术组分别分为Ⅱ级核核Ⅲ级核组,对组间及组内术中的CDE值进行比较;对组间及组内术前与术后3个月角膜内皮细胞计数进行比较;术前与术后1天、1周、1月及3月裸眼及最佳矫正视力;应用Doctor-Hill软件分别计算两组手术源性散光并进行比较分析。5.评价飞秒激光辅助白内障手术组术后视觉质量:术后3个月全眼球差、调制传递函数、视功能调查问卷评分,观察术后人工晶状体位置及后囊膜混浊情况。二、对比分析常规超声乳化白内障吸出术联合不同球差设计的非球面人工晶状体植入术后的视觉质量。1.入选2014年3月至10月行年龄相关性白内障手术患者50人(61眼),进行前瞻性连续性临床病例对照研究。入选患者术前检查完整,手术顺利,无术中术后并发症,术后能及时随访。根据术前iTrace像差分析仪检查角膜球差结果,设定术后全眼球差为最接近于0,个体化植入不同设计的4种非球面人工晶状体(均可通过2.2mm手术切口植入,避免因切口大小不同引起散光偏倚):Acrysof IQ(球差为-0.2um),AkreosAO(球差为 Oum),ZCB00(球差为-0.27um),PY60-AD(球差为-0.18um)。2.所有手术均由同一经验丰富的医生完成。做角巩膜缘三平面隧道主切口宽2.2mm,均位于颜上方,辅助切口间隔120度,采用“软壳技术”术中保护角膜内皮细胞,连续环形手撕囊,应用stop-chop劈核技术超声乳化吸除晶状体核,人工晶状体植入于囊袋内,位置正中,水密切口。所有手术患者术中及术后无严重并发症。3.术后常规应用左氧氟沙星滴眼液、醋酸泼尼松龙滴眼液、妥布霉素/地塞米松眼膏点眼,分别于术后第1天、1周、1个月、3个月随访,检查裸眼及最佳矫正视力;术后3个月随访时进行iTrace像差分析仪检查;并采用视功能调查问卷(National Eye Institute Visual Function Questionaire-25,NEI VFQ-25)进行评分。4.评价个体化植入非球面人工晶状体术后3个月主观及客观视觉质量:两组患者术后3个月全眼球差、调制传递函数、视功能调查问卷评分。结果1.飞秒激光辅助白内障手术组Ⅱ级核CDE为6.41±3.12,Ⅲ级核CDE为17.48±4.72;常规超声乳化组Ⅱ级核CDE为8.54±5.21,Ⅲ级核CDE为22.61±4.97,两组Ⅱ级核CDE的差异有统计学意义(P<0.001),FLACS组比TP组CDE降低28.42%;两组Ⅲ级核CDE的差异亦有统计学意义(P<0.005),FLACS 组比 TP 组 CDE 降低 22.61%。2.飞秒激光辅助白内障手术组和常规白内障超声乳化手术组两组术后3个月角膜内皮细胞计数均较术前明显减少(P<0.001),且飞秒激光辅助白内障手术组角膜内皮细胞丢失率明显低于常规白内障超声乳化手术组(P<0.05)。3.飞秒激光辅助白内障手术组和常规白内障超声乳化组术后视力的差异无明显统计学意义。4.飞秒激光辅助白内障手术组和常规白内障超声乳化组术后3个月全眼球差、调制传递函数、视功能调查问卷评分、后囊膜混浊发生率差异均无统计学意义,但飞秒激光辅助白内障手术组手术源性散光较常规白内障超声乳化组小,差异有统计学意义(P<0.001)。5.术后3个月植入不同球差设计的非球面人工晶状体组(实验组)与随机植入非球面人工晶状体组(对照组)两组比较,实验组的全眼球(0.015±0.028um)明显小于对照组的全眼球差(0.043±0.109um)(P<0.001)。在3mm瞳孔直径下,实验组与对照组全眼球差和调制传递函数无显著性差异一(P>0.05);在5mm瞳孔直径下,实验组全眼球差和调制传递函数均优于对照组(P<0.001)。视功能调查问卷评分两组比较无显著性差异(P>0.05)。结论飞秒激光辅助白内障超声乳化组与常规白内障超声乳化组相比,可显著降低超声乳化术中的累计超声能量,因此提高了白内障超声乳化手术的效率;可显著降低术后的角膜内皮细胞丢失率,因此提高了白内障超声乳化手术的安全性。飞秒激光辅助白内障超声乳化组的手术源性散光小于常规超声乳化手术组,表明飞秒激光手术切口制作更为精准。飞秒激光辅助白内障超声乳化组与常规白内障超声乳化组比较,术后视力、全眼像差不同空间频率的MTF、全眼总球差无明显差异;两组术后主观视觉质量VFQ评分无明显差异。根据患者手术前的角膜球差,相对个体化的植入不同球差设计的非球面人工晶状体,可显著减少手术后的全眼球面像差,明显提高手术后暗环境下的视觉质量。但对手术后视力、明亮环境下的视觉质量和主观视功能无明显影响。