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目的：术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指术前无精神障碍的病人，受多种因素的影响，出现术后大脑功能紊乱，导致在术后发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征。随着人口老龄化时代的到来，老年患者的手术例数逐年增多，老年患者POCD在我院日益引起重视。国外研究证实，术后认知功能障碍常常是多种因素共同作用的结果，包括创伤、应激反应、手术、术中出血和输血、低血压、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、术后低氧血症、电解质紊乱以及血压波动等。此外，围手术期的医疗干预，如麻醉药物和麻醉方法的选择；手术种类、方式以及大小；围手术期呼吸、循环等生命体征的调控亦可直接影响患者的认知功能，决定病患愈后的生存质量。关于POCD的发生机制，目前认为和围术期中枢神经系统的炎性反应致一些致炎因子如肿瘤坏死因子（TNF-a）及白细胞介素(IL-1、IL-6、IL-8)等增多有关。不同麻醉方法对术后认知功能的影响是否一致报导不一，且对其机制亦不清楚。因此，本研究的目的是通过测定血浆TNF-a在围术期不同时点的水平来探讨异丙酚、异氟醚和七氟醚对于POCD的影响差异及机制。其目的在于早期发现、早期干预发生认知功能障碍的各种因素，以期延缓或阻止认知功能障碍的发生与发展。
方法：选择择期行单纯胆囊切除术的患者60例，年龄在65～75岁之间，ASAⅡ～Ⅲ级（大多此年龄段的老年人心功能达不到Ⅰ级），既往无手术史和中枢神经系统病史，且简易智能状态（MMSE)评分≥24分以上，预计手术时间不超过3小时。将以上患者随机分为三组：异丙酚组（P组）：术中持续静脉泵入异丙酚，速度在3～5mg/(kg．h)，总量不超过100mg/kg；异氟醚组（I组）：术中持续吸入异氟醚，并根据脑电双频指数(BIS)值维持MAC(最低肺泡有效浓度)在0.8～1.1之间；七氟醚组（S组）：术中持续吸入七氟醚，根据BIS值维持MAC(最低肺泡有效浓度)在0.8～1.1之间，所有的患者均于手术前30分钟肌内注射长托宁0.01mg/kg，咪唑安定0.04mg/kg。入室后常规监测血压(NBP)、血氧饱和度(SPO2)心电图(ECG)，开放静脉通路后，依次静脉推注咪达唑仑、顺式阿曲库铵、芬太尼诱导后行气管内插管，术中静脉持续泵入顺式阿曲库铵和瑞芬太尼维持肌松和镇痛，机械通气采用容量控制通气模式，根据呼气末二氧化碳分压(PETCO2)调整呼吸参数，呼气末二氧化碳(ETCO2)控制在30～40mmHg之间，根据患者对手术刺激的反应调节瑞芬太尼的用量。麻醉期间，维持患者血压、心率波动在±20％之间，气管内插管后行间歇正压通气(IPPV)，呼吸频率10～15次/分，吸呼比为1∶2，潮气量为10～15ml/kg，吸入氧浓度(FiO2)为100％，手术全程监测BIS，维持BIS值在（40±5）之间，并结合血流动力学变化来判断麻醉深度，进而调整麻醉药量和输液量。三组患者术毕后均自控镇痛(PCA)。分别于术前1天(D0)和术后3h(D1)、6h(D2)和术后3天(D3)，由我院同一心理咨询师对病人进行简易智能状态检查(MMSE)评分，得分＜24分为术后认知功能障碍(POCD)。分别于术前1天(T0)，术后3h(T1)、术后6h(T2)和术后3天(T3)采集静脉血3ml，以3500r/min离心3min，分离血浆，置-80℃冰箱保存，备监测血浆中TNF-a的水平。记录停药后患者的苏醒时间（停药到患者呼之能睁眼、能听从口头指令的时间），术后随访患者情况，着重了解有无术中知晓，以及术后呕吐、恶心、发热等不良反应，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析和q检验；组内比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差别有统计学意义，P＜0.01为有显著统计学差异。
结果：
1.一般情况检查：
三组患者术前的年龄、性别、体重、ASA分级之间相比，未见有统计学差异(P＞均0.05)，此外，手术时间亦未见统计学差异(P＞0.05)。
2术.中情况、停药后苏醒时间及其它：
三组患者术中血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、心电图(ECG)、中心静脉压(CVP)、体温、尿量及BIS值等相比较，无统计学差异（P＞0.05）。
停药后苏醒时间：P组：12.6±4.3min；I组：20.4±7.2min；S组：17.7±6.5min。I组和S组的停药苏醒时间和P组相比均长于P组(P均＜0.05)；I组和S组停药后的苏醒时间未见明显区别(P＞0.05)。
术后无一例病人述有术中知晓，术后第一天三组有少数病人述有恶心、呕吐、发热等不良反应，其中P组1例，I组2例，S组1例，但术后第二天均自行恢复。
3.简易智能状态检查(MMSE)评分：
综合MMSE评分：组间比较：术前1天(D0)，三组患者的MMSE得分未见明显差别(P＞0.05)；术后3h(D1)、术后6h(D2)，和术后3天(D3)，I组和S组的得分均低于P组，具有统计学意义(P均＜0.05)；I组和S组之间的MMSE得分未见明显区别(P＞0.05)。组内比较：三组患者术后3h(D1)、6h(D2)和术后3天(D3)，分别与本组术前1天(D0)相比较，P组的MMSE得分在术后3h(D1)及6h(D2)均降低，有统计学差异；I组和S组得分在术后3h(D1)、6h(D2)均降低，有明显统计学差异；三组术后3天(D3)虽比D1、D2略有升高，但与术前1天(D0)相比较，仍有统计学差异(P均＜0.05)。
简易智能状态检查评分分类：
包括了定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五大项，各项的比较结果有些差别：
定向力：组内比较：与D0时相比，三组均有统计学差异（P＜0.05）；组间比较：I组和S组分别与P组相比定向力减弱，有统计学差异(P＜0.05)；I组和S组相比，未见明显差别(P＞0.05)；
记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力：组内比较：与D0时相比，三组均有统计学差异(P＜0.05)；组间比较：均无统计学差异(P＞0.05）。
4.术后三组POCD的发生率：
各组POCD的发生率均以术后3h这一时间点观察到的最多，其中P组术后三个观察时间点发生POCD的患者数分别6例、4例和2例，分别占30％、20％和10％；I组术后三个观察时间点发生POCD的患者数分别9例、7例和6例，分别占45％、35％和30％；而S组术后三个观察时间点发生POCD的患者数分别9例、6例和5例，分别占45％、30％％和25％。
5.三组血浆中TNF-a含量：
组间比较：术前1天(T0)，三组患者血浆中的TNF-a水平未见明显统计学差异(P＞0.05)；术后3h(T1)、术后6h(T2)和术后3天(T3)，I组和S组血浆中的TNF-a含量均明显高于P组（P均＜0.05）；I组和S组之间相比，I组的数值略高，但无明显统计学差异（P＞0.05）。
组内比较：三组患者术后3h(T1)、6h(T2)和术后3天(T3)，分别与本组术前1天(T0)相比较，血浆中的TNF-a水平均增加(P均＜0.05)；其中以术后3h(T1)这一时间点升高最为明显，有明显统计学差异(P均＜0.01)。
结论：三种不同的麻醉药对老年病人术后短时间里的认知功能障碍可能有不同程度的影响，以异氟醚和七氟醚的作用较为明显，但均为可恢复性，未见有长时间的认知功能障碍影响，从监测的结果来看，全身麻醉手术后所引起的认知功能障碍可能与血清浆中TNF-a的浓度增加有关。