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背景与目的充血性心力衰竭(心衰)是影响我国国民健康、增加卫生支出的重大公共卫生问题。心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)可改心衰患者的临床症状及预后,是伴有收缩不同步心衰患者的一线治疗措施。然而,CRT术后无反应者高达30%左右。减少CRT术后无反应,预测CRT疗效一直是CRT治疗的重点。本课题拟回顾性分析我院接受CRT治疗患者的临床资料及随访情况,揭示CRT治疗的现状：采用速度向量成像(Velocity Vector Imaging,VVI)技术对心衰患者心脏的同步性进行评估,并进一步随访观察CRT术后患者的疗效,探讨VVI技术在预测CRT效果中的作用：回顾性分析我院长期随访的92例CRT患者,观察CRT患者心电图的变化与CRT术后应答之间的关系。通过以上研究,希望对我们的临床工作带来一定的借鉴。方法第一部分回顾性分析2001年6月至2014年6月在我院住院,药物治疗不理想,并成功接受CRT-P/D植入或升级为CRT-P/D治疗的心衰患者基线资料及长期随访资料。根据左室功能和逆重构指标,将CRT应答分为无反应、有反应和超反应组。分析CRT不同反应组患者临床指标及器械治疗参数的差异,接受CRT治疗后心衰症状及预后改善情况。第二部分选择接受CRT治疗的心衰患者48例,采用WI技术评价患者CRT术前心脏收缩同步性,分析左室长轴十二节段收缩速度达峰时间(Time topeak of systolic velocity, Ts)的最大-最小差值(Ts max-min)、十二节段速度达峰时间的标准差(Standard deviation of the time to peak of systolic velocity, Ts-SD)。CRT术后6个月左室收缩末容积(Left Ventricular End-Systolic Volume, LVESV)较术前减少≥15%定义为有反应。探讨VVI技术在预测CRT应答中的作用。第三部分回顾性分析我院长期随访的92例CRT患者的心电图,及其长期随访资料。分析CRT术后不同反应组QRS时限及电轴的变化。CRT术后,患者心电图电轴变化主要为三个方向：→前,→右,以及冠状面顺钟向旋转。以每个方向的电轴变化积1分,CRT术后,电轴变化≥2分定义为电轴明显变化。CRT术后6个月LVESV较术前减少≥15%定义为有反应。分析CRT患者心电图在预测CRT应答中的作用。结果第一部分CRT术后患者长期随访92例(82%),CRT无反应、有反应及超反应的患者例数分别为28例(30.9%),64例(69.1%),27例(29.4%)。三组患者在年龄、性别、抗心衰及抗心律失常药物治疗上,均无明显差异。无反应组的房颤患者比例为57.1%,明显高于有反应组及超反应组(24.3%和18.5%,P=0.004)。有反应组及超反应组,CRT术后的客观指标左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF),左室舒张末内径(Left Ventricular End Diastolic Diameter, LVEDD),6分钟步行距离(6-Minute Walking Distance, 6MWD), LVESV及主观指标(NYHA分级)均较术前改善(P<0.01),术后QRS时限明显缩短(158.0±33.2 ms比146.8 ± 28.7 ms,161.9 ± 33.3 ms匕142.9± 28.9 ms, P<0.01);而无反应组患者,CRT术后客观指标(LVEF, LVEDD, 6MWD)无改善(P>0.05),术后QRS时限较术前增宽(138.9±26.2 ms比157.2± 33.3ms, P<0.01), LVESV增大(153.1 ±43.9 ml 比 165.1 ±49.6 ml, P<0.01),而NYHA分级有一定程度的提高(P<0.01)。在改善心衰预后上,CRT-D优于CRT-P。第二部分CRT术后有反应患者为30例(62.5%)。将患者CRT术前心肌长轴方向的Ts max-min、Ts-SD绘制ROC曲线,长轴的Ts-SD的ROC曲线面积为0.82 ± 0.07, Ts-SD≥40.5时,其灵敏度为79.2%,特异度为71.2%。Ts max-min的ROC曲线面积为0.76±0.07,Ts max-min≥124.O日寸,其灵敏度为70.8%,特异度为77.8%。第三部分CRT术后有反应患者为64例(69.6%)。CRT术后有反应组的女性18例(28.1%),左束支阻滞比例显著高于无反应组(89.1%比71.4%,P<0.05),QRS波时限较无反应组宽(158.1±31.2 ms比138.9±26.2 ms,P<0.05)；无反应组的房颤患者比例明显高于有反应组(57.1%比21.9%,P<0.01)。多元回归分析显示,QRS时限≥140ms、房颤及CRT术后电轴明显变化[OR,5.12,(1.67,15.51)]是CRT有反应的预测因素。QRS时限≥140ms患者CRT术后有反应的机率是QRS时限<140ms的4.97倍。电轴变化积分增加1分,CRT术后有反应的可能性增加5.1倍。结论第一部分(1)CRT-P/D可改善心衰患者的症状及预后；在改善预后上,CRT-D优于CRT-P:(2)接受CRT治疗的患者,抗心衰药物治疗的依从性较好：(3)房颤是导致误放电、起搏比例偏低的重要因素,可能是降低术后应答的重要原因。第二部分 (1)CRT可改善患者的心功能,改善患者的预后：(2)采用VVI技术对心衰患者CRT治疗前心脏长轴的同步性进行评估,长期随访结果显示,Ts-SD对预测CRT应答有一定的辅助作用。第三部分 (1)患者CRT术前QRS时限≥140ms,术后电轴明显变化,均为CRT有反应的预测因子：(2)房颤是CRT无反应的预测因子：作为可调整的因素,房颤应当受到高度重视。