研究背景与目的睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea-hypopnea syndrome,SAHS)是多种原因导致睡眠状态下反复出现低通气和(或)呼吸中断,引起间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构紊乱,进而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。根据病因、症状、体征以及多导睡眠图监测(polysomnography, PSG)的结果等,将SAHS分为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)和中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征(central sleep apnea hypopnea syndrome, CSAHS)两种类型。OSAHS是个最常见的睡眠呼吸紊乱疾病。在美国大约影响到了2-4%的人口。在中国大约也在4%左右。如果没有被早期诊断和给予有效的治疗,SAHS可能会出现白天过度嗜睡、认知障碍、高血压、心肌梗死、心律失常、肺动脉高压、中风、代谢综合征、血液系统改变、肾脏损害、性功能障碍、增加麻醉风险以及增加机动车事故的风险。SAHS的诊断是每小时发生高于5次的呼吸暂停和／或低通气(apnea-hypopnea index, AHI),可能伴随有在睡眠期间窒息或喘息发作,以及经常性的觉醒,同时伴有白天过度嗜睡不能恢复体力的睡眠,白天的疲劳,或注意力不集中或记忆等症状。美国睡眠医学会根据AHI (AHI分类：5-15为轻度,15-30为中度,>30为重度)和白天嗜睡的程度对SAHS进行严重程度分类。早在1836年,英国作家狄更斯的小说《皮克维克外传》里,就曾这样描述过主人公的特征：肥胖打鼾,白天嗜睡等。随着1929年脑电图技术应用于临床,并且在1937年作为测量估计参数评估睡眠,睡眠的奥秘之门逐渐被人类打开。阿瑟林斯基和克莱特曼在1955年发现快动眼睡眠(rapid eye movement, REM)。1956年Bickelmann等人将过度肥胖、嗜睡、发绀、低氧血症、高碳酸血症和红细胞增多等一组症候群,命名为皮克维克综合征。1965年关于睡眠呼吸暂停综合征的正式报道分别在法国和德国的医学期刊发表。从此睡眠呼吸暂停低通气综合征开始受到医学界的关注。1982年韩世洋报道了2例典型的扁桃体及增殖体肥大引起的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)。这是我国医务人员首次报告该病。自此,我国学者开始逐渐认识本病,尤其是在20世纪90年代末,学科的发展得到很大的提升。专业人员认识到SAHS以男性、肥胖和老年常见,可引起严重的睡眠障碍,主要是睡眠结构的破碎和紊乱。患者夜间有睡眠打鼾和他人目击的呼吸暂停,晨起有头晕及日间的嗜睡,严重影响患者的生活质量。夜间频繁的出现低氧状态,引发一系列的病理生理改变,将产生多脏器损害。我国的医务人员经过陆续地观察、验证,发现该疾病的发病率高,并发症多,远期危害大。随着SAHS逐渐被认识,10余年前SAHS开始进入我国本科医学生的耳鼻喉科课本,不过该章节属于自学。紧接着进入到21世纪,在本科医学生的内科学课本上呼吸系统疾病里开始有了独立的章节介绍该疾病。然而教学过程中所占学时仍是极少的或者仍为自学部分。如此一来,虽然已有部分学者开始认识到该疾病的重要性,与多学科明确的相关性,但是由于医学教学工作等多方面环节的影响,不少医学生并没有在校学习期间获得相关的知识。工作之后因为不同专业的原因,所能接触到SAHS专业知识的机会将更加少。有一些研究者调查了局限地区的麻醉科,耳鼻喉科和心内科医生等对于SAHS的认知情况,发现他们的SHAS知识欠缺,从而对于治疗的信心不足。既然如前所述,SAHS所产生的病理损害覆盖了全身多脏器的病变,那么了解各专业医务人员对于SAHS的认知情况是有必要的。本文旨在调查多地区各专业医务人员对于SAHS的认识和态度,以利于开展该疾病的推广、宣传及教育工作,避免相关专业疾病的发生。研究方法1、借鉴美国Schotland et al等人编辑的阻塞型睡眠呼吸暂停知识和态度问卷(Obstructive Sleep Apnea Knowledge and Attitudes Questionnaire, OSAKA),自行拟定一份调查问卷。内容包括三部分：第一部分是调查对象的基本信息,如性别、年龄、职称、职务、是否要出专科门诊、专业、医院级别、所在单位是否有睡眠中心等。第二部分是调查对象对于SAHS的态度问题。包括6个问题：①您认为打鼾可能是一种疾病吗?②您知道睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea-hypopnea syndrome,SAHS)这个疾病吗?③您认为SAHS需要积极的治疗吗?④您认为医务人员的SAHS的知识需要加强吗?⑤遇到打鼾的病人,您会建议他去哪个／哪些科室咨询?⑥您更推荐SAHS采用哪些治疗措施?其中①题的备选答案采用是／否两项。②-④和⑥题的备选答案采用Likert 5评分方法,分别包括5个等级：1分(完全不知道／完全不同意)、2分(不知道／不同意)、3分(大概知道／基本同意)、4分(清楚／比较同意)、5分(非常清楚／完全同意)。⑤和⑥题为多选题。第三部分是调查对象对于SAHS知识的掌握情况。包括4个问题：①您知道SAHS的高危因素有哪些?②您知道SAHS的症状有哪些?③您知道SAHS可能和哪些疾病相关?④您知道SAHS有哪些治疗措施?其中第④个问题根据态度问题中的第⑥题推断出：如果态度问题中选择1分或者2分的记否定答案,如果选择3分-5分的记肯定答案。每个题目有多个条目,均为多选题。选对一个条目记一分,选错或不选不记分,正确率=正确条目数／标准答案数×100%。2、在国内选定7家医院(四川省绵阳市中心医院、内蒙古医科大学附属医院、山东省青岛市城阳区人民医院、湖北省武汉市亚洲心脏病医院、湖南省人民医院、解放军第303医院、四川省绵阳江油市人民医院)。这7家医院里有教学医院,专科医院,综合医院,二级医院和三级医院,覆盖了不同层面的医务人员。每家医院根据工资号随机抽取90名医务人员作为调查对象,其中包括了所有临床专业的医生和护士,还涉及到职能部门的医务工作者。每家医院由一个联络员负责分发及收集问卷。所有的问卷统一从我院(四川省绵阳市中心医院)邮寄给各家医院的联络员。每个联络员完成对所抽取的90名医务人员进行问卷调查,时间在一个月左右。所有的问卷(不管问卷是否合格地完成)全部邮寄回我院。所有的问卷由专人统一整理、录入电脑。整个调查过程中调查员与调查对象没有经济利益关系。这个研究计划通过了四川省绵阳市中心医院伦理委员会的审核。3、分组安排：调查对象分组情况根据不同的条件而不同。根据性别分为男性和女性两组。根据职业,调查对象分为医生和护士两组。从医院所在地域来分,分为长江以南(SYR)和长江以北(NYR)两组。从医院级别来看,分为三级医院(TH)和三级以下医院(LLH)两组。根据中年的年龄界限45岁划分调查对象的年龄段,分为大于45岁组和小于45岁组。根据职称,调查对象分为初级、中级、高级三组。因为病人首先接触的是门诊医生,所以调查对象分为有出门诊(O)组和无出门诊(NO)组。因为我国多数医院尚无睡眠中心,常常是由呼吸内科、神经内科、耳鼻喉科或者口腔科在担任SAHS的诊治工作,所以将睡眠中心和呼吸内科、神经内科、耳鼻喉科以及口腔科定义为SAHS相关专业(RP),其他专业定义为非相关专业(NRP),如此调查对象被分为相关专业组和非相关专业组有两组。根据调查对象工作的医院是否有睡眠中心,分为有睡眠中心(SC)组和无睡眠中心(NSC)组两组。4、采用SPSS20.0统计软件分析。所有调查对象的基本信息和知识题目的选择情况采用统计描述,数值用X±S表示,计数资料结构相对数采用构成比,知识正确性判断采用率表示。量表信度分析采用Alpha模型,科隆巴赫(Cronbach α)系数>0.7,提示内部一致性信度良好。不同单位之间调查对象的基本信息比较采用Kruskal-Wallis H多组秩和检验。两组间知识题目的比较采用t检验。三组之间知识题目的比较采用方差分析。态度问题中“打鼾是否是种疾病”这个问题和医务人员的基本信息的相关性采用二分类logistic回归分析。采用Likert 5评分方法的题目和调查对象的基本信息的相关性采用等级logistic回归分析。医务人员的态度和知识之间的关系采用双变量相关分析。所有的P值都是双尾。检验水准为a=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。结果1、基本信息：一共发出630份问卷,收回593份(94.13%)。回收到的问卷中有3份仅有基本信息,知识和态度题目没有完成,判定为无效问卷,最终有效问卷590份,有效回复率为93.65%。所调查医务人员年龄在34.96±8.89岁,其中年龄大于45岁的人群有88人(14.9%),小于45岁的人群有502人(85.1%)。有299(50.7%)名男性和291(49.3%)名女性。医生有483(81.9%),护士有107(18.1%)。其中从职称来看,初级职称227(38.5%),中级职称205(34.7%),高级职称158(26.8%)。从医院地域来分,长江以南的医务人员有305(51.7%),长江以北的有285(48.3%)。从医院级别来看,三级医院的医务人员有306(51.9%),三级以下医院的有284(48.1%)。有223(37.8%)调查对象有专科门诊。相关专业组有171(29.0%)人,非相关专业组有419(71%)。约有一半的调查对象(312,52.9%)所工作的医院有睡眠中心。在各单位之间比较,除了调查对象性别分布没有统计学差异(x2=10.425,P=0.108),其他如年龄段、职业、职称段,和被调查的医务人员有无门诊、是否从事相关专业有统计学差异(P=0.000)。2、态度大多数的医务人员(563,95.42%)认为打鼾可能是种疾病。二分类logistic回归分析结果显示在调查对象的多个分组标准里面,有显著性统计学差异的分组有以下四项：医院级别(B=-1-312,P=0.012.OR=0.269),三级以下医院工作医务人员更多的认为打鼾可能不是一种疾病；医院地域(B=1.117,P=0.044、OR=3.054),长江以北的医务人员更多选择打鼾可能是一种疾病：年龄段(B= 3-468,P=0.001、OR=32.076),小于45岁组调查对象更多的认为打鼾可能是一种疾病；有无睡眠中心(B=-1.380,P=0.011、OR=0.252),在有睡眠中心的医院工作的医务人员更认为打鼾可能不是一种疾病。其他分组没有显著性差异(P>0.05)。对于问题“您认为自己对睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)这个疾病的熟悉度如何?”等级logistic回归分析统计发现有显著性影响的分组有：按医院地域分组(P=0.000)、按职业分组(P=0.000)和按专业分类分组(P=0.002)。其他的组别无统计学差异(P>0.05)。根据所估计的参数判断医生组自我评价更了解SAHS(估计参数=1.692),长江以南组(估计参数=-1.006)和非相关专业组(估计参数=-0.766)自认为更不了解SAHS。对于“您认为SAHS需要积极的治疗吗?”这个问题,等级logistic回归分析统计发现有显著性影响的分组有：按医院地域分组(P=0.013)、按职业分组(P=0.000)和按专业分类分组(P=0.003)。其他的组别无统计学差异(P>0.05)。根据所估计的参数分析长江以南组(估计参数=-0.648)和非相关专业组(估计参数=-0.749)更不推荐SAHS积极治疗,医生组更推荐SAHS积极治疗(估计参数=1.117)。在“您认为对于医务人员关于SAHS的健康教育需要加强吗?”这个问题上,等级logistic回归分析统计发现有显著性影响的分组有：按医院级别分组(P=0.000),按医院地域分组(P=0.052)和按专业分类分组(P=0.014)。其他的组别无统计学差异(P>0.05)。根据所估计的参数分析长江以南组(估计参数=0.417)更推荐多多学习SAHS.三级医院组(估计参数=-0.838)和非相关专业组(估计参数=-0.511)认为不需要加强学习SAHS。对于问题“遇到打鼾的病人,您会建议他去哪个/哪些科室咨询?(可多选)”,大多数的医务人员选择耳鼻喉科(411,71.36%)和呼吸内科(377,65.59%)；接近半数医务人员选择了睡眠中心(281,49.32%)。同时其他的一些专业,如口腔科(41,6.95%),神经内科(49,8.31%),内分泌科(29,4.92%),心内科(70,11.86%)和老年病科(24,5.76%)仅在10%左右的人选择。另外,也有一些相关性不大的科室被选择(如脑外科、消化内科、肾内科等),总和有13.19%。医务人员对于SAHS的治疗措施的建议情况如下：对于减肥的态度问题,有显著性影响的因素有：年龄(P=0.001)、年龄段(P=0.002)、职业(P=0.002)、专业分类(P=0.006)和医院有无睡眠中心(P=0.046)。年龄更大的医务人员会更推荐减肥治疗SAHS(估计参数=0.092),但两个年龄段分组中,年龄>45岁组(估计参数=-1.462)更不推荐减肥治疗SAHS。同时医生组(估计参数=0.890)和医院无睡眠中心组(估计参数=0.513)倾向于推荐减肥,非相关专业组(估计参数=-0,673)不倾向于推荐减肥治疗。对于戒烟酒的态度问题,有显著性影响的因素有：医院地域(P=0.001)、职业(P=0.051)、专业分类(P=0.000)和医院有无睡眠中心(P=0.040)。其他的因素无统计学差异(P>0.05)。其中长江以南组(估计参数=-0.759)和非相关专业组(估计参数=-0.911)更不认为戒烟酒可以治疗SAHS,医生组(估计参数=0.524)和无睡眠中心组(估计参数=0.472)更认为戒烟酒是SAHS的治疗措施。对于避免过度劳累这个选项,三级医院组(P=0.000,估计参数=0.855)、初级职称组(P=0.027,估计参数=0.868)、中级职称组(P=0.036,估计参数=0.592)和医院无睡眠中心组(P=0.000,估计参数=0.933)更推荐SAHS应避免过度劳累,长江以南组(P=0.000,估计参数=-1.358),非相关专业组(P=0.001,估计参数=-0.664)更不认为避免过度劳累可以治疗SAHS。其他的因素无统计学差异(P>0.05)。对于药物治疗的态度,有显著性影响的因素有：医院级别(P=0.000)、医院地域(P=0.000)和医院有无睡眠中心(P=0.000)。其他的因素无统计学差异(P>0.05)。长江以南组(估计参数=-1.656)更不认为药物治疗SAHS,三级医院组(估计参数=1.256)和医院无睡眠中心组(估计参数=0.802)更倾向于认为药物可以治疗SAHS。对于CPAP的态度问题,医院级别(P=0.027)、医院地域(P=0.001)、职业(P=0.000)、专业分类(P=0.000)和年龄(P=0.008)等因素有显著性影响。其他的因素无统计学差异(P>0.05)。长江以南组(估计参数=-0.741)、非相关专业组(估计参数=-1.104)不倾向于推荐CPAP治疗SAHS,年龄更大的医务人员更推荐使用CPAP治疗SAHS(估计参数=0.008),三级医院组(估计参数=0.525)和医生组(估计参数=0.000)更推荐CPAP治疗方式。对于手术治疗的态度,有显著性影响的变量有：医院级别(P=0.049)、医院地域(P=0.008)、职业(P=0.000)。其他的因素无统计学差异(P>0.05)。长江以南组(估计参数=-0.529)更不推荐手术治疗SAHS,三级医院组(估计参数=0.421)及医生组(估计参数=1.049)更推荐手术方式。3、知识医务人员所有32个知识条目的平均总正确数为12.31±5.59,平均总正确率为45.59%±20.68%。其中对于治疗措施回答正确率最高,平均正确率为84.95%±22.57%,其他知识点正确率都差,知识掌握不足。知识条目总的Cronbach α系数为0.869,提示内部一致性信度良好。各组间医务人员知识平均总正确率的比较情况。有统计学差异的组别有：男性高于女性(P=0.000)。年龄大于45岁组比小于45岁组更高(P=0.000)。医生组高于护士组(P=0.000)。三级医院组高于三级以下医院组(P=0.000)。无门诊组低于有门诊组(P=0.000)。非相关专业组低于相关专业人员(P=0.004)。有睡眠中心组更高(P=0.001)。职称越高总平均正确率越高(P=0.000)。长江以南组和长江以北组的差异无统计学意义(P=0.861)。各组间SAHS高危因素平均正确率比较。差异有统计学意义分组及情况是：男性低于女性(P=0.001),年龄大于45岁组更高(P=0.000),医生组高于护士组(P=0.000),三级医院的医务人员高于三级以下医院的(P=0.000),无门诊的医务人员低于有门诊的医务人员(P=0.000),有睡眠中心组更高(P=0.000)。不同职称段医务人员的平均正确率差异有统计学意义(P=0.000)。多重比较,初级与中级和高级之间均存在统计差异(初级和中级之间比较P=0.011,初级和高级、中级和高级之间比较P=0.000)。另外两组医院地域不同(P=0.990)和是否相关专业组(P=0.313)之间差异无统计学意义。各组间SAHS症状知识平均正确率比较。男性低于女性(P=0.013),年龄大于45岁组比小于45岁组更高(P=0.000),医生高于护士(P=0.000),三级医院的医务人员高于三级以下医院的(P=0.000),无门诊的医务人员平低于有门诊的医务人员(P=0.000),有睡眠中心组更高(P=0.012),这些组之间差异有统计学意义。不同职称段的平均正确率差异有统计学意义(P=0.000)。多重比较,初级与中级和高级之间均存在统计差异(初级和中级、初级和高级之间比较P=0.000,中级和高级之间比较P=0.001)。同时仍然是医院地域不同(P=0.313)和是否相关专业组(P=0.083)之间差异无统计学意义。各组间SAHS相关疾病知识了解情况的比较。男性低于女性(P=0.000)。年龄大于45岁组高于小于45岁组(P=0.000)。医生高于护士(P=0.000)。三级医院的医务人员高于三级以下医院的(P=0.000)。无门诊的医务人员低于有门诊的医务人员(P=0.000)。非相关专业组低于相关专业组(P=0.001)。有睡眠中心组高于无睡眠中心组(P=0.000)。不同职称组之间职称越高,正确率越高(初级和中级之间比较P=0.013,初级和高级、中级和高级之间比较P=0.000)。以上分组都有统计学差异。医院地域分组间差异仍无统计学意义(P=0.577)。各组间SAHS治疗措施知识了解情况的比较。除了非相关专业组低于相关专业组(P=0.001),有睡眠中心组高于无睡眠中心组(P=0.021)和初级职称低于中级职称(P=0.011),差异有统计学意义。其他分组差异都无统计学意义。4、态度和知识的相互关系被调查的所有医务人员对于SAHS知识的了解与他们对于SAHS的认识、治疗和深入了解意愿三方面态度存在正向相关性(r=0.247,P=0.000)。结论1、大多数的医务人员认识到打鼾可能是一种疾病。2、遇到打鼾的病人,大多数的医务人员会推荐他到耳鼻喉科,呼吸内科就医,约半数的医务人员会推荐他到睡眠中心就医。当然也有极少数的医务人员会推荐到相关性不大的科室就医。3、医生组,长江以北组以及相关专业组认为自己比较了解SAHS。同时他们也认为SAHS应该积极治疗。长江以南组,三级以下医院组及相关专业组认为需要多学习SAHS相关知识。4、在SAHS的治疗措施中,年龄更大的医务人员、医生组、相关专业组和无睡眠中心组更认为有减肥。医生组、长江以北组、相关专业组和无睡眠中心组更认为有戒烟酒。三级医院组、长江以北组、初级职称组、中级职称组、相关专业组、无睡眠中心组更认为有避免过度劳累。长江以北、三级医院组、无睡眠中心组更认为有药物。年龄更大的医务人员、三级医院组、长江以北组、医生组和相关专业组更认为有CPAP。医生组、三级医院组,长江以北组更认为有手术方式。5、医务人员对于SAHS的治疗措施比较了解,但对于SAHS的高危因素、症状和相关疾病等知识不够了解。其中男性,医生、年龄更高、职称更高、医院级别更高、有出门诊、从事相关专业以及所在单位有睡眠中心的医务人员,对于SAHS知识比较了解。地域因素对医务人员SAHS知识的了解无影响。6、医务人员随着SAHS知识掌握的更多,更认识至IJSAHS的重要性和治疗的必要性。