第一部分ANCA相关性血管炎预后及相关危险因素分析研究背景与目的抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)相关性血管炎(ANCA–associated vasculitis,AAV)是一组以小血管纤维素样坏死性为特征的自身免疫性疾病。该病可同时引起多器官损伤,肾脏受累是威胁AAV患者生命的主要因素,故早期诊断及合理地治疗能有效改善患者预后。随着研究的深入,AAV的诊断及治疗受到广泛关注。近年来,临床及早进行免疫干预,可大大改善AAV的预后。但长期使用免疫抑制剂带来的毒副作用使得与疾病本身无关的不良事件逐渐发生。改善AAV患者的长期存活仍然存在严峻的挑战。因此,AAV预后相关预测因素或临床症状的早期识别,有望促进AAV患者获得早期且优化的免疫抑制剂治疗。2002年欧洲血管炎小组提出:肾脏组织病变中,肾小球硬化比例及小管间质损伤程度能有效预测患者肾功能预后。许多研究开始关注肾脏组织病理对AAV患者预后预测的意义,尤其是继Berden等提出新型病理分型后,来自世界各国的多个单中心先后验证了该分型标准在评估患者预后的临床意义。但是由于我国目前许多地区的医疗水平落后,尤其是在基层社区医院,ANCA检测尚未普及,肾活检未广泛推行,因此基于肾活检提示的组织病理信息评估AAV患者的预后尚不能全面实施。另一方面,部分AAV患者就诊时因凝血功能较差,或近期有明确出血倾向,短期内不能行肾活检。因此,关注与预后不良密切相关的生化指标及临床特征显得尤为重要。目前报道的除了常规实验室指标如e GFR、年龄、伯明翰评分、血红蛋白、白细胞数、血小板及中性粒细胞/淋巴细胞比率等,还有参与AAV病理过程的一些细胞因子、趋化因子、组织损伤及修复因子、血管损伤性因子及可溶性受体。近年来,补体系统在AAV中的作用开始备受关注。国外的几项研究发现循环中补体C3与AAV预后不良有关。至今国内尚无类似报道。本研究回顾性分析2011年1月至2016年3月在我院肾活检确诊的54例AAV患者,探讨与患者预后不良相关的危险因素,以期为AAV患者早期优化治疗方案的选择提供临床依据。研究方法收集54例于2011年1月至2016年3月期间在第三军医大学新桥医院确诊的AAV患者的临床资料,评估其治疗疗效,并定义终点复合事件。根据患者是否发生复合终点事件,将54例AAV患者分成终点组和非终点组,并分析不同预后的患者在初次就诊时某些生化指标或临床表现是否存在显著差异。以同样的方法还分析了缓解组和非缓解组间相关的差异。然后从差异性的指标中筛选影响预后的独立危险因素。最后,本研究还进一步探讨了AAV患者伴血清补体C3降低的临床特征。研究结果1、终点组的患者初始血肌酐值及24小时尿蛋白定量均显著高于非终点组患者(P值分别为0.001,0.026);其血小板计数、C反应蛋白、血清白蛋白、sC3、初始e GFR值与非终点组患者相比显著降低(P值分别为0.041,0.041,0.049,0.001,0.005)。2、未缓解组的患者24小时尿蛋白定量均显著高于缓解组(P值为0.021);其血小板计数、C反应蛋白、血沉、sC3与缓解组患者相比显著降低(P值分别为0.016,0.004,0.009,<0.001)。3、将单因素分析中具有统计学意义的因素纳入多因素分析,校正初始血肌酐>400mmol/L及sC3<0.9 g/L两个因素后,提示24小时尿蛋白定量(HR=1.315,P=0.034)为影响AAV患者预后的独立危险因素。校正年龄(≥65岁)、性别、血肌酐(>400mmol/L)后,BVAS活动性评分(HR=1.091,P=0.034)及补体C3(<0.9g/L)(HR=3.476,P=0.019)为AAV患者预后不良的独立危险因素。4、低sC3组患者的血肌酐基线值明显高于正常sC3组(P=0.008),其C反应蛋白、e GFR值明显低于正常sC3组(P值分别为<0.001、0.012)。5、低sC3组患者快速肾功能衰竭以及即时透析的发生率明显高于正常sC3组(P值分别为0.035、0.014);同时缓解率显著低于正常sC3组(P<0.001)。6、Kaplan-Meier生存分析显示伴有低sC3降低的AAV组患者的肾脏累积生存率明显低于正常sC3正常的患者(log-rank=10.197,P=0.001)。结论:1、AAV患者的尿蛋白定量、BVAS评分及sC3水平是影响患者预后的独立危险因素。2、伴有sC3降低的AAV患者往往病情进展快,治疗效果较差,临床上需高度警惕。3、早期关注sC3水平,有助于促进早期有效治疗,改善预后。第二部分ANCA在IgA肾病中的临床意义研究背景与目的大量临床数据显示:AAV病情进展快,预后凶险。ANCA作为其主要的生物学标志物,在AAV的发病中发挥重要作用。随着研究的深入及ANCA检测方法的改进与推广,ANCA在疾病中存在的作用备受关注。近年来,许多临床观察相继发现ANCA可同时存在于其他疾病状态如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)等疾病中,并可能参与疾病的发生发展。本课题组在前期研究发现ANCA是狼疮患者预后不良的独立危险因素。有关IgAN合并ANCA阳性的病例相继被研究者报道。大部分研究者表明ANCA阳性的IgAN患者往往并存AAV,需要及早启动免疫抑制剂治疗,从而改善其预后。但是较少关注IgAN合并ANCA阳性的患者是否都具有AAV相关的临床特征。AAV是一种可累及多器官功能的自身免疫性疾病,临床症状复杂,而对于IgAN,肾脏外其他器官损伤的临床表现很少见。基于Roth等报道提示并非所有ANCA均具有致病性,我们前期研究发现在IgAN中同时出现血清ANCA阳性的患者并非都表现出严重的临床病理损伤,提示所有ANCA在IgAN中发挥致病作用。IgAN是最为常见的一种原发性肾小球疾病,起病较隐匿,进展较缓慢,而一旦合并血清ANCA阳性,判断ANCA是否具有致病性至关重要。目前常规临床检测项目尚不能区分致病性ANCA和非致病性ANCA。既往有关血清ANCA阳性的IgAN报道多为个案或病例系列研究,对于ANCA在IgAN肾病中的临床意义研究甚少。因此,本研究通过分析IgAN合并血清ANCA阳性患者的临床及预后,探讨可能与ANCA致病性相关的临床特征,为制定更为恰当的临床治疗提供依据。研究方法按照研究纳入标准从筛选2011年1月至2016年6月第三军医大学附属新桥医院肾内科住院行肾活检诊断为IgAN的患者中选出血清ANCA阳性的患者35例。同时系统性抽样筛选40例ANCA阴性的IgAN患者作为对照组。在分析35例ANCA阳性IgAN患者和40例ANCA阴性IgAN的临床及病理特征后,依据有无系统性损害,将ANCA阳性患者分成有系统性损害组和无系统性损害组,进而对其临床特征及预后进行亚组分析。研究结果1、仅10例(28.6%)ANCA阳性的IgAN患者都存在新月体的形成及进展迅速的肾功能减退。2、ANCA阴性的IgAN与ANCA阳性的IgAN患者肾功能损伤程度无明显差异(P=0.360)。3、亚组分析显示40%ANCA阳性的IgAN患者表现出系统性损害的相关症状。4、进一步亚组分析显示:在ANCA阳性的IgAN中,相比无系统性损害的患者,有系统性损害的患者肾功能损伤较重,贫血较重,血清白蛋白较低,血沉较高,同时其肾小球硬化的百分比和新月体形成、中-重度小管萎缩的发生率明显较高(P<0.0167)。5、Kaplan–Meier生存分析显示:ANCA阳性的IgAN中,有系统性损害的患者其肾功能累计生存率明显较无系统损害的患者低(P<0.0167),而相较与ANCA阴性的IgAN患者,ANCA阳性无系统性损害的患者的肾功能累计生存率并无显著性差异(P>0.0167).结论1、并非所有ANCA阳性的IgAN患者均表现出IgAN和AAV重叠综合症的临床特征。2、在临床实践中,强调ANCA阳性的IgAN患者进行严格的系统性损伤性评估。3、通过BVAS进行系统性损伤性评估是一种临床简单、有效、实用的区分致病性和非致病性ANCA的方法。第三部分ANCA相关性血管炎活动性及预后的新型血清生物学标志物筛查研究背景与目的目前AAV的诊断主要依赖于组织活检,而活检是一项创伤性的检查,在疾病随访中的实施无论是在国内还是在国外均存在很大困难。近年来,被报道的所有有关AAV疾病活动性或预后相关的生物学标志物灵敏度和特异性均有限。至今尚无公认的即能有效区分疾病活动性,又能有效预测预后,评估治疗疗效的AAV相关生物学标志物。随着研究的深入,众多研究者开始关注趋化因子在AAV中所参与的病理机制及其临床意义。新近研究发现趋化因子网络的调节促使粒细胞活化,并向炎症区域募集,是启动与自身免疫反应有关的病理机制的关键步骤之一。体内免疫失衡状态的不同可能使趋化因子及其受体的表达水平和作用存在差异。而不同趋化因子之间的平衡往往决定了疾病的活动性及预后。有研究者强调探讨AAV中相关趋化因子的病理作用时不能孤立的研究某单个趋化因子的水平,需要对多种趋化因子水平或活性进行总体、系统的研究。传统的趋化因子检测方法,如酶联免疫吸附法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay,ELISA)、聚合酶链反应(Polymerase Chain Reaction,PCR)等存在一些明显缺陷,如每次实验只能检测一种因子,血清用量较大,操作繁琐,耗时较多等。因此,本研究利用液相芯片技术的检测平台对AAV患者及健康对照者的血清趋化因子进行测定分析。一方面是为了寻求新型的、更准确的评估患者病情,优化治疗方案,预测预后的生物学标志物,另一方面旨在探讨趋化因子参与AAV病理机制的作用机制,为进一步治疗AAV的新药研制奠定理论基础。材料及方法收集2014年3月至2016年3月在第三军医大学新桥医院肾内科住院行肾活检治疗诊断为AAV的血清标本39例,并采集2015年第三军医大学附属新桥医院健康体检中心健康志愿者血样标本24例。采用高特异性、高通量,且检测血清用量少的Luminex液相芯片技术对AAV患者及健康对照者的血清趋化因子进行测定,并进一步分析两组间具有显著性差异的因子与AAV患者临床指标的相关性,及其对预后的影响。研究结果1、在筛查的96个趋化因子中,MPIF-1、BRAK、CXCL16、HCC-4、CCL28、YKL40、GCP-2、I-TAC、MIG、BCA-1、I-309、SCF、CTACK、MIP-1δ及IP-10的血清水平在两组间存在显著性差异,AAV患者明显高于健康对照(P<0.05)。2、分别分析差异性因子与临床指标的相关性,其结果显示:CXCL16、HCC-4、CTACK、MIG和MIP-1δ与AAV患者血肌酐之间存在显著相关性(P<0.05);CXCL16、IP-10、MIG和YKL40与BVAS评分之间存在显著相关性(P<0.05);CXCL16、GCP-2、HCC-4、I-TAC、MIG、SCF及YKL40与TNF-α水平之间存在显著相关性(P<0.05);仅GCP-2与血清补体C3水平之间存在显著相关性(P<0.05)。3、进一步通过Kaplan-Meier生存分析显示:高CXCL16组患者肾脏累积生存率明显低于低CXCL16组(83.3%vs.27.8%,Log-Rank=10.938,P=0.001);高CTACK组患者肾脏累积生存率明显低于低CTACK组(72.2%vs.38.9%,Log-Rank=3.938,P=0.047);高MIP-1δ组患者肾脏累积生存率明显低于低MIP-1δ组(77.8%vs.33.3%,Log-Rank=7.000,P=0.008);高YKL40组AAV患者的肾脏累积生存率显著低于低YKL40组(72.2%vs.38.9%,Log-Rank=3.938,P=0.047),其他因子高、低水平组的肾脏累积生存率无统计学差异(P>0.05)。结论1、趋化因子MPIF-1、CXCL16、HCC-4、YKL40、GCP-2、I-TAC、MIG、BCA-1、SCF、CTACK、MIP-1δ及IP-10在AAV血清中水平明显升高,这些差异性因子的发现,为进一步探讨AAV的发病机制奠定了基础。2、CXCL16、CTACK、MIP-1δ及YKL40有望成为判断AAV预后的新型血清学标志物。