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前言 手术应激发生于整个围手术期,产生应激的各种刺激包括术前的精神紧张、恐惧焦虑、术中直接创伤和疼痛、血容量改变、术后疼痛与感染等合并症,其中气管插管和手术创伤引起的应激反应最严重。应激反应可引起机体循环、内分泌、代谢及免疫等一系列改变,强烈的应激可改变机体稳态,使机体氧耗和心脏作功增加,出现心律失常、高凝状态和免疫抑制,导致围术期并发症与死亡率增加。 合理应用各种麻醉技术和药物可有效地控制有害的应激反应。很多研究已经证明,术中硬膜外应用局麻药能较好控制脐以下手术的应激反应。单纯硬膜外麻醉行上腹部手术,不能有效地控制手术刺激引起的应激反应。全凭静脉麻醉和单纯吸入麻醉并不能减轻应激激素的分泌和心肌缺血的发生,其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉所致心肌抑制有关,因此单纯加大吸入麻醉药的浓度和静脉麻醉药的剂量来抑制应激反应程度有其局限性,对某些病人甚至有加重心肌缺血的危险。一般认为,在平衡麻醉中应激反应相对轻微。阿片类药对应激激素的分泌和血流动力学反应具良好的调节作用,舒芬太尼因对μ-受体亲和力强,在体外循环期间仍能抑制应激性垂体激素的分泌。临床观察表明,采用较深舒芬太尼麻醉的心内直视手术病人,术中胰高糖素、β-内啡肽(β-EP)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)等激素反应均受抑制。曾有研究也表明上腹部手术采用硬膜外阻滞加全麻时CA、皮质醇等应激激素浓度浙江大学硕_卜学位论文降低,心血管反应比较稳定。以往许多关于全身麻醉联合硬膜外阻滞抑制机体围术期不良应激反应方面的研究中,静脉麻醉药物都采用人工推注和或普通微量泵持续输注,无法保持稳定的血药浓度。随着对静脉麻醉药药动学和药效学的深入研究,使目标浓度控制输注(TCI)得以应用于临床静脉麻醉中。TCI是利用智能化药物输注设备,快速达到医师设定的目标药物浓度(血浆浓度或效应部位浓度)并根据临床需要随时调整的给药技术,能保持血药浓度的相对稳定。本研究观察靶控输注异丙酚、舒芬太尼、维库澳钱静脉麻醉复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用。 研究目的 比较罗呱卡因持续硬膜外输注复合异丙酚、舒芬太尼、维库澳按血浆浓度控制输注静脉麻醉和全凭静脉麻醉在上腹部手术中的应用。 研究方法 32例择期行上腹部手术病人(胃癌根治术13例,肾盂切开取石13例,胆囊切除胆总管探查6例),ASAI一H级,年龄小于65岁,心、肺、肝、肾功能正常,排除术中大出血、低体温及出现意外情形需抢救者,随机分成2组:持续硬膜外阻滞复合静脉麻醉组(El、叭组)16例,采用0.375%罗呱卡因5 ml/h硬膜外持续输注复合血浆浓度控制输注异丙酚、舒芬太尼、维库澳钱静脉麻醉;全凭静脉麻醉组(TIVA组)16例,血浆浓度控制输注异丙酚、舒芬太尼、维库澳钱全凭静脉麻醉。根据Bls值调整异丙酚血浆靶浓度,维持BIS值50;维持单次刺激肌松监测值于5以下,如有体动或打隔时提高维库澳钱血浆靶浓度;根据生命体征调节舒芬太尼血浆靶浓度,配合应用血管活性药维持SBP/DBP (MAP)、HR于基础值的80%一1 20%。观察基础值(T‘,)、意识消失(T!)、插管时(TZ)、气管插管后Zmill(T3)、切皮后Zmill(T4)、腹腔探查时 (T,)、切皮后1.oh(T6)、术毕(T7)、意识恢复(T:)、拔管时(T。)及拔管后Zmin(T,〔))的MAP、HR,并于T‘)、T3、T4、TS、T6及T!《)时采集动脉血检测血浆肾上腺素、血清皮质醇和血糖浓度。观察麻醉诱导浙江人学硕f:学位论文和复苏的时间。记录两组病人全麻诱导和维持的静脉麻醉药用量及围麻醉期血管活性药的应用。 结果1.麻醉诱导和复苏 两组病人诱导开始至意识消失和插管的时间、停用异丙酚至意识恢复和拔管的时间无显著性差异。2.麻醉药用量 两组间静脉麻醉药的诱导用量均无差异,EIVA组所用异丙酚、舒芬太尼总量明显少于TIVA组(P<0.05)。3.血流动力学变化3.1 MAP与TO比,两组病人的MAP均于T,降低(P< 0.05),T:回升,T,降低(P<0.05);EIVA组于T;时仍低于TO(p<0.05),T;开始回升直至TI、)均趋于平稳,与T()比无明显差异;而TIVA组的MBP于T4即回升,包括T:及T6也均趋于平稳,与TO比无明显差异,但T7和TS时明显高于麻醉前水平(P<0.05)。组间比较,T4一:EIVA组的MAP均低于TIVA组(P<0.05),麻醉诱导与术毕围拔管期各时点两组间无明显差异。3.2 HR两组的HR均于T:时高于T()(P<0.05),其余各时点平稳,且两组间各时点均无明显差异。3.3血管活性药TIVA组用于降低血压的乌拉地尔明显多于EIVA组 (P<0.05),曾用乌拉地尔降压的病人数多于EIVA组(P<0.05)。4.应激激素4.!血糖 EIVA组于T6及T}‘,高于T‘)(P<0.05),TIVA组血糖升高出现早,于TS、T6及TI。均高于T。)(p<0.05),且T6及T,。均高于EIVA组(P<0.05)。4.2皮质醇 ElvA组于T3血浆皮质醇浓度呈下降趋势,T,时明显低于T(,水平 (P<0.05),但l’l、,回复;T一VA组血浆皮质醇浓度与T()比于T6和rl《)明