第一部分腹腔镜和开腹肝切除术对术后代谢及免疫功能的影响[研究目的]通过腹腔镜和开腹肝脏切除术的前瞻性对比研究,评价腹腔镜肝脏切除手术的术中、术后临床情况,术后代谢及免疫功能变化。【研究方法】本研究采用前瞻性对照研究,选取2007年8月至2008年11月间在我院微创中心行左肝切除术(包括左肝外侧叶切除和左半肝切除术)患者52例,其中腹腔镜和开腹肝脏切除术各26例,所有腹腔镜与开腹手术操作均由同一手术小组固定成员实施。所有手术均采用气管插管,全身麻醉。比较两组患者术中情况包括手术时间、断肝时间、术中肝门阻断情况、术中出血量、术中晶胶体输入量、术中输血情况、术中尿量等,术后情况包括术后气管导管拔除时间、在术后恢复室(PACU)停留时间、术后肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、住院时间、手术并发症以及手术病理结果,同时评价两组患者术后3天内疼痛情况。对两组病人术后各时间点的肝脏功能,术后血糖及胰岛素抵抗程度,促炎细胞因子白介素-1β(IL-1p)、干扰素-γ(IFN-γ),抗炎细胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10),及干扰素-γ／白介素-4(1型辅助性T细胞/2型辅助性T细胞)(IFN-γ/IL-4(Th1/Th2))比例、调节性T细胞(Treg)分泌功能TGF-β的水平。【结果】两组病人均顺利完成手术。其中腹腔镜手术组包括14例腹腔镜左半肝切除术(53.85%)及12例腹腔镜左肝外叶切除术(46.15%),开腹手术组包括12例左半肝切除术(46.15%)与14例左肝外叶切除术(53.85%)。两组病人在手术时间、术中液体输入量上无统计学差异,而腹腔镜组病人断肝时间较开腹组显著延长(P<0.05),术中出血量较开腹组有非常显著减少(P<0.01),术中尿量也有显著减少(P<0.01)。两组病人在气管导管拔除距手术结束时间及PACU停留时间上没有显著差异。术后腹腔镜组病人恢复肛门排气的时间、进食时间、下床活动时间明显短于开腹手术(P<0.01),而两组患者在住院时间、手术并发症上无统计学差异。术后24小时的静息痛评分较开腹组病人显著降低,但在杜冷丁的用量上没有显著差异。两组病人的ALT和AST水平都表现为先上升,在术后第1天达到高峰,较术前有非常显著升高(P<0.01)然后下降,直到术后第5天恢复到术前水平；AKP和γ-GT表现为先下降,在术后第3天达到谷底,然后上升,两组之间在各个时间点都没有显著差异。两组病人的总蛋白和白蛋白水平在术后都有非常显著下降(P<0.01)一直持续到术后第5天仍较术前有非常显著下降(P<0.01),腔镜组病人的术后第1天的总蛋白和白蛋白水平显著高于开腹组(P<0.05)。两组病人的总胆红素和直接胆红素在术后表现为先上升,在术后第1天达到顶峰,和术前相比有非常显著升高(P<0.01),然后下降,两组病人在各个时间点没有显著差异。两组病人的血糖水平在术后各个时间点较术前均有非常显著升高(P<0.01),在术后12小时达到高峰,随后逐渐下降,两组之间没有显著差异。胰岛素、胰岛素抵抗指数在术后都呈现出先上升,在术后12小时达到高峰,较术前升高非常显著(P<0.01),然后下降。腔镜组的病人的胰岛素和胰岛素抵抗指数水平在术后24小时均显著低于开腹组病人(P<0.05),术后72小时则非常显著低于开腹组病人(P<0.01)。促炎因子IL-1β和IFN-γ水平在总体上呈现先升后降的趋势,但两组病人术后IL-1β水平和术前相比均无显著差异,两组之间在各时间点也无显著差异；IFN-γ自术后12小时开始即较术前有非常显著升高(P<0.01),在术后第3天达到高峰,术后第5天仍较术前有非常显著升高(P<0.01),腔镜组IFN-γ水平虽然术后总体低于开腹组,但两组之间无显著差异。抗炎细胞因子IL-4、IL-10水平在总体上呈现先降后升的趋势,在术后即刻达到谷底,接着上升；腔镜组病人IL-4水平在术后12小时回到术前水平,术后第3天反而超出术前水平,和术前比有非常显著升高(P<0.01),开腹组病人在术后3小时就回到术前水平,此后一直维持在术前水平,腔镜组IL-4水平在术后第3天和第5天显著高于开腹组(P<0.05)；两组病人IL-10水平在术后12小时较术前有非常显著升高(P<0.01),一直维持到术后第5天,两组之间在各个时间点都无显著差异。代表调节性T细胞(Treg)分泌功能TGF-β的水平在两组中变化趋势相同,两组术后各个时间点水平较术前无显著差异,组间亦无显著差异。两组病人IFN-γ/IL-4(Th1/Th2)比例水平呈现先升后降的趋势,腔镜组病人自术后12小时起升高并较术前有非常显著差异(P<0.01),术后24小时达到高峰,并一直维持在高水平；开腹组病人术后3小时较术前显著升高(P<0.05),术后第3天达到高峰,并维持在高水平；和开腹组比,腔镜组病人的IFN-γ/IL-4(Th1/Th2)比例水平升高迟,升高幅度小,较早开始下降,在术后第3天和第5天显著低于开腹组(P<0.05)。【结论】(1)我们中心实施的腹腔镜下左半肝和左肝外叶切除是安全可行的,术中出血量和输血比例较开腹手术显著减少,其术后并发症和开腹肝切除术相当；(2)腹腔镜肝脏手术较开腹手术术后疼痛少,活动早,进食早,术后胃肠功能恢复快；(3)腹腔镜肝脏手术虽然在血糖水平上和开腹手术相当,但胰岛素抵抗程度较开腹手术低,免疫功能较开腹手术恢复快。第二部分不同麻醉、镇痛方法对开腹肝切除术后代谢及免疫功能的影响【研究目的】通过采用术中全身麻醉复合硬膜外麻醉,术后硬膜外镇痛方法和术中采用全身麻醉,术后静脉镇痛方法行开腹肝脏切除术的前瞻性单盲随机对照研究,评价不同麻醉、镇痛方法对开腹肝脏切除术病人的术中、术后临床情况,代谢和免疫功能的变化。【研究方法】本研究采用前瞻性单盲随机对照研究法,选取2007年8月至2008年11月间在我院微创中心行开腹左肝切除术(包括左肝外侧叶切除和左半肝切除术)患者26例,随机分为全麻复合硬膜外麻醉+硬膜外镇痛组(E组)和全麻+静脉镇痛组(G组),每组各13例,所有麻醉与开腹手术操作均由同一手术小组固定成员实施。G组术中采用气管插管静吸复合全身麻醉,术后采用舒芬太尼lμg/ml,5ml/hr输注速度的静脉镇痛；E组术中采用全麻+胸8-10椎间隙硬膜外麻醉,术后采用0.12%罗哌卡因+0.2gg/ml舒芬太尼配方,5ml/hr输注速度的硬膜外镇痛。比较两组患者术中情况包括手术时间、断肝时间、术中肝门阻断情况、术中出血量、术中晶胶体输入量、术中输血情况、术中尿量等,术后情况包括术后气管导管拔除时间、在术后恢复室(PACU)停留时间、术后肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、住院时间、手术并发症以及手术病理结果,同时评价两组患者术后3天内疼痛情况。对两组病人术后各时间点的肝脏功能包括肝酶、蛋白和胆红素水平,术后血糖及胰岛素抵抗程度,促炎细胞因子IL-1β、IFN-γ,抗炎细胞因子IL-4、IL-10,及IFN-γ/IL-4(Th1/Th2)比例、调节性T细胞(Treg)分泌功能TGF-β的水平进行监测。【结果】两组病人均顺利完成手术。其中G组包括7例左半肝切除术(53.85%)及6例左肝外叶切除术(46.15%),E组包括5例左半肝切除术(38.46%)与8例左肝外叶切除术(61.54%)。两组间病人在手术时间、断肝时间、术中液体输入量、术中出血量、术中尿量上无统计学差异。E组病人气管导管拔除距手术结束时间及PACU停留时间显著地少于G组病人(P<0.01)。术后两组病人恢复肛门排气时间、进食时间、下床活动时间、住院时间、手术并发症上无统计学差异。E组病人术后24小时内的杜冷丁用量较G组病人显著减少(P<0.05),但在疼痛评分上没有显著差异。两组病人的ALT和AST水平都表现为先上升,在术后第1天达到高峰,较术前有非常显著升高(P<0.01)然后下降,AST在术后第3天恢复到术前水平,ALT直到术后第5天恢复到术前水平；AKP表现为先下降,在术后第3天达到谷底,然后上升；G组在术后第3天较术前显著下降(P<0.05),E组各点较术前无显著差异；两组之间在各个时间点都没有显著差异。两组病人术后γ-GT水平较术前均无显著差异,两组之间亦无显著差异。两组病人的总蛋白和白蛋白水平在术后都有非常显著下降(P<0.01),一直持续到术后第5天仍较术前有非常显著下降(P<0.01),E组病人的术后第1天的总蛋白和白蛋白水平显著高于G组(P<0.05),E组病人术后第3天的总蛋白水平也显著高于G组(P<0.05),E组病人术后第5天的白蛋白水平也显著高于G组病人(P<0.05)。两组病人的总胆红素和直接胆红素在术后表现为先上升,在术后第1天达到顶峰,和术前相比有非常显著升高(P<0.01),然后下降,两组病人在各个时间点没有显著差异。两组病人的血糖水平在术后各个时间点较术前均有非常显著升高(P<0.01),G组病人在术后3小时即达到高峰,E组在术后12小时达到高峰,随后逐渐下降,E组病人术后3小时血糖水平较G组显著降低(P<0.05)。胰岛素、胰岛素抵抗指数在术后都呈现出先上升,在术后12小时达到高峰,较术前升高显著,然后下降。G组病人的胰岛素和胰岛素抵抗指数水平在术后72小时恢复到术前水平,E组病人在术后72小时仍较术前有非常显著升高(P<0.01)。E组病人在术后24小时的胰岛素水平显著高于G组病人(P<0.05),而在术后3小时的胰岛素抵抗指数显著低于G组病人(P<0.05)。两组病人术后IL-1β水平和术前比没有显著差异,E组病人术后12小时水平较G组显著降低(P<0.05)。IFN-γ水平呈现先升后降的趋势,自术后12小时开始即较术前有非常显著升高(G组P<0.01,E组P<0.05),在术后24小时达到高峰,术后第5天仍较术前有非常显著升高(P<0.01),E组IFN-γ水平虽然术后总体低于G组,但两组之间无显著差异。抗炎细胞因子IL-4、IL-10水平在总体上呈现先降后升的趋势,在术后即刻达到谷底,接着上升；G组病人IL-4水平在术后各个时间点和术前相比均无显著差异,E组病人仅在术后即刻显著低于术前水平(P<0.05),两组间比较无显著差异；G组病人IL-10水平在术后24小时和第3天较术前有显著升高(P<0.05),其余各时间点与术前无显著差异,E组病人在术后即刻较术前显著降低(P<0.05),术后3小时恢复至术前水平,术后12小时起又升高,较术前有非常显著升高(P<0.01),到术后第5天才恢复到术前水平；两组之间在各个时间点都无显著差异。代表调节性T细胞(Treg)分泌功能的TGF-β的水平在两组中术后各个时间点水平较术前无显著差异,两组之间也无显著差异。两组病人IFN-γ／IL-4(Th1/Th2)比例水平呈现先升后降的趋势,G组病人自术后12小时起升高并较术前有非常显著差异(P<0.01),术后第3天达到高峰,并一直维持在高水平；E组病人趋势和G组一致,但幅度较G组小,和术前比有显著差异(P<0.05)；两组之间无显著差异。【结论】(1)硬膜外麻醉和镇痛应用于开腹肝切除手术中,在术后早期复苏中,可以使病人早拔管(气管导管),早出PACU(术后恢复室),加快手术运转,实施快通道手术；(2)在术后24小时内,硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛效果；(3)术后早期,接受硬膜外麻醉和镇痛可以降低胰岛素抵抗水平,降低高血糖反应和蛋白质分解；(4)硬膜外麻醉和镇痛对开腹左肝切除术病人的术后免疫功能影响不大。第三部分腹腔镜左半肝切除术中区域性入肝血流阻断对血流动力学的影响【研究目的】在腹腔镜左半肝切除术中,我院微创中心实施区域性入肝血流阻断法代替传统的肝门部阻断法即Pringle手法。本研究的目的是通过放置漂浮导管观察手术过程中的血流动力学改变。【研究方法】本研究包括18例病人,血流动力学指标包括：心率(HR),平均动脉压(MAP),中心静脉压(CVP),平均肺动脉压(PAP),肺动脉楔压(PCWP),心脏指数(CI),外周血管阻力(SVR),和肺血管阻力(PVR)。分别在以下六个时间点进行记录：诱导后(T1),充CO2气腹后(T2),头高脚低位后(T3),左肝动脉夹闭后(T4),门静脉左支夹闭后(T5)和手术结束病人平卧位后(T6)。[结果]所有病人在围术期都没有严重的心肺并发症发生。左肝动脉夹闭后血流动力学各项指标未发现显著改变。门静脉左支夹闭后CVP和CI显著增高(P<0.05),SVR显著降低(P<0.05)。CO2气腹导致HR、MAP (P<0.05)和SVR(P<0.01)显著增高；改为头高脚低位后,CVP和PAP较气腹前显著降低(P<0.01)；手术结束解除气腹将病人改为平卧位后MAP、CVP、PAP、PCWP和CI回到较术前显著升高水平(P<0.01),HR和SVR回到术前基础值。【结论】在无严重心肺疾病的患者中应用区域性入肝血流阻断进行腹腔镜左半肝切除时仅引起轻微的血流动力学改变,但是体位的改变以及C02气腹的充放能引起较剧烈的血流动力学改变,在正常心肺功能的患者中这一改变能被良好地耐受。