研究目的乡镇卫生院作为我国农村基层三级医疗卫生服务体系的枢纽,是农村基本医疗卫生服务的主要提供者。自新医改启动以来,全国各级政府对乡镇卫生院的财政投入不断增加,但其服务质量与效率并没有得到明显改善。尽管新医改的有关政策中对基层医疗卫生机构实施绩效考核和绩效管理提出了指导意见和工作要求,全国各县级政府有关部门也已开始逐步推进本地区乡镇卫生院的绩效管理工作,但当前我国农村乡镇卫生院绩效管理还处在初步发展阶段,尚未形成系统的乡镇卫生院绩效管理理论框架,没有足够的证据证明实施绩效管理能够促进乡镇卫生院改进服务质量、提高服务效率和改善服务能力,至今也尚未有研究对不同的绩效管理政策进行对比,分析对乡镇卫生院绩效水平变化的不同影响。本研究的首要目的就是建立符合农村乡镇卫生院实际情况和发展水平的绩效管理理论框架,明确开展乡镇卫生院绩效管理的基本流程与关键环节,为农村乡镇卫生院绩效管理从理论建设到具体实践提供科学指导。其次,本研究期望通过面板数据与严谨的政策效果评估方法,证明政府实施的绩效管理能够改善乡镇卫生院的卫生服务质量、提高卫生服务效率和改进服务提供能力。在此基础上,通过对不同地区乡镇卫生院绩效管理政策的比较研究及其实施效果的实证分析,找出影响绩效管理作用发挥的主要因素,为我国政府制定农村卫生发展战略提供决策依据和参考。研究方法1、资料来源。本研究资料来源于中国农村卫生发展项目(简称“卫XI项目”)2008年和2013年的基线、终末调查,以及本研究实施现场调查获得的数据。卫XI项目资料包括基线、终末在40个项目县开展的家庭询问调查结果和乡镇卫生院门诊处方评价结果,以及5个项目县2011-2013年乡镇卫生院级的卫生统计年报表。现场调查资料包括:(1)4个卫xi项目县的关键知情人访谈资料与政策文件。(2)安徽省2县的调研资料。本研究采取前瞻性干预研究方法,将安徽阜阳界首市全部18家乡镇卫生院纳入干预组,对乡镇卫生院绩效管理从政策制定与执行上进行干预。同时将隶属于同市的太和县全部31家乡镇卫生院纳入对照组,观察两组卫生院在干预政策实施前一年与实施后一年绩效水平的变化情况。采用自行设计的调查表,2013-2014年在两县共抽取了4900张门诊处方和2940份住院病历进行评价,收集了402份卫技人员基础知识测试结果,组织了2680位居民的健康素养和满意度调查,并抽取了670名卫生院职工和670名村医开展职工满意度调查。还采用自行设计的访谈提纲,对两县关键知情者开展了面对面访谈,并收集了政策文件。2、分析方法。(1)文献研究法。通过文献检索,对国外相关研究进行案例分析与经验总结,筛选出适用于我国乡镇卫生院绩效管理的前沿理论。对国内相关研究进行总结归纳,结合国外成功经验制定出符合我国农村乡镇卫生院实际情况和发展水平的绩效管理理论框架。(2)倍差法。除界首、太和外,本研究还将卫xi项目县分成了处理组和对照组。利用倍差法分析不同的绩效管理政策对乡镇卫生院服务能力变化的影响。(3)数据包络分析。采用数据包络分析法,从静态效率与动态效率两个层面对卫xi项目县乡镇卫生院2011-2013年的运行效率及其变化趋势进行了分析。(4)聚类分析。采用系统聚类分析法选取数据包络分析中的投入产出指标。(5)tobit回归分析。本研究以数据包络分析得到的整体效率值为因变量,通过构建tobit回归模型探索影响卫生院效率水平的主要因素。(6)综合指数法。以项目前期设计的关键绩效指标体系为基础,利用综合指数法测算反映卫生院整体绩效状况的综合指数。以综合指数为因变量,通过构建多重线性回归模型分析影响卫生院绩效水平的主要因素。研究结果1、构建了适合我国农村乡镇卫生院实际情况与发展水平的绩效管理理论框架,明确了关键环节与注意事项。2、对卫xi项目处理组项目县乡镇卫生院绩效管理政策的比较分析结果显示,甘肃皋兰的绩效管理政策最为完备,以持续改进为目的的管理理念贯穿政策始终。甘肃康乐、黑龙江甘南和重庆黔江在绩效沟通和绩效改进环节的管理活动较为系统。山西泽州、江苏高邮、重庆九龙坡和陕西眉县仍停留在绩效评价阶段,未实施综合的绩效管理制度。与基线水平比较,终末评估时卫xi项目县在乡镇卫生院门诊处方用药数量和费用上均有所下降,门诊处方用药合理性有所提高,孕产妇保健、儿童体检和高血压病人防治指导工作也取得了显著进步,同时项目地区患者满意度和居民满意度也有较大幅度地提升。绩效管理政策效应在处理组和对照组项目县间绩效指标变化趋势上的差异并不显著,但时间趋势效应较为显著。3、基线、终末调查结果显示,甘肃皋兰和康乐乡镇卫生院在服务质量与效率上取得了尤为明显地改进,患者满意度和居民满意度也有显著提高。数据包络分析结果显示,甘肃康乐乡镇卫生院的运行效率在2011-2013年间保持着不断进步的态势。江苏高邮呈现出先降后升的进步趋势。陕西眉县乡则处于先升后降的退步趋势。山西泽州一直处于退步的状态之中。尽管重庆九龙坡终末调查结果在9个项目县中排名靠后,但其乡镇卫生院的运行效率在3年中却处于不断进步的状态之中。这一结果与九龙坡建立的较为先进的乡镇卫生院内部岗位绩效管理机制有关。tobit回归结果显示,除了护理人员匮乏外,乡镇卫生院的卫生资源投入在数量上已具规模,随着职工人数和财政补助收入的上升,卫生院整体效率反而呈现出下降趋势。4、通过跟踪观察发现,界首市卫生局并没有真正执行乡镇卫生院绩效管理方案,因此倍差法测算结果显示,大部分绩效指标值的变化没有统计学意义。差异显著的几项指标中,住院病历书写合格率与病床使用率均呈现出退步趋势。2014年界首市卫生院的综合指数也明显低于太和县卫生院。此外,两县乡镇卫生院的岗位绩效考核办法是将医务人员的工资收入与其劳动量挂钩,延用新医改前以业务收入为主要依据的分配方式。回归分析结果显示,此种分配方式对乡镇卫生院绩效水平有显著的负面影响。研究结论对比卫XI项目县与安徽2县的绩效管理政策及其实施效果,本研究证明了落实规范的绩效管理制度可以逐步规范乡镇卫生院的服务行为,促进农村基本医疗卫生服务的合理提供,并改善乡镇卫生院的运行效率,提高服务能力。反之,未真正开展规范的绩效管理则会导致乡镇卫生院服务质量的显著降低,特别是住院服务质量。本研究还指出,开展乡镇卫生院绩效管理应当尤为注重绩效改进环节。在激励机制建设方面,应当首先明确绩效管理的目的是实现绩效改进而非实施奖惩。在此基础上建立起综合的激励机制,提高经济激励力度,并重视非经济激励的作用。此外,本研究证明了建立健全的内部岗位绩效管理机制也可以提高乡镇卫生院的运行效率。在人力资源配置方面,现阶段乡镇卫生院的职工数量已具规模,单纯补充人员数并不能提高乡镇卫生院的绩效水平。应当以优化人力资源结构为重点,革新人员培训策略,提高具有执业资质的卫技人员的比重,特别是注册护士的比重。