论文部分内容阅读
背景和目的：头痛(headache)是平原世居人群急性进入高原时的最常见症状。在急性暴露于海拔2500 m以上(医学上定义的高原),头痛的发病率约为20%-90%[1]。同时在急性高原病(acute mountain sickness, AMS)的国际诊断标准路易斯湖评分诊断标准(Lake Louise Scoring System, LLS)中头痛是AMS的基础症状。其中高原头痛(high-altitude headache, HAH)是指发生于急进高原24小时内,并且可以在低转8小时内缓解的头痛。HAH的具体机制尚不明确,众多病理生理机制参与HAH的发生,HAH发生机制可能与平原头痛具有共同病理生理机制,比如三叉神经-血管系统的激活、血压(blood pressure, BP)的升高、颅内外血管的扩张、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation, SaO2)降低以及内分泌的紊乱[2]。平原世居人群暴露于高原低压低氧的环境下,机体启动的一系列代偿反应将保护机体抵抗低压低氧的环境应激,这些代偿反应包括心率(heart rate, HR)增快、BP升高以及过度通气。但是,当机体代偿不全时,AMS随之发生,因而体循环血流动力学的增加、脑血流动力学的增加都有可能促使HAH的发生。AMS的诊断依据中HAH最为重要,HAH作为神经系统脑部重要的症状,其发生和发展可能与颅内外血管的舒缩状态以及脑血流动力学状态相关,并且脑血流动力学可能通过促使HAH的发生而引起甚至加重AMS。因此,通过对不同高原暴露时间、不同进驻方式的HAH发病率、血流动力学(体循环血流动力学和脑循环局部血流动力学)、危险因素以及HAH脑血流在AMS中的研究十分重要。将为HAH和AMS的理论和基础研究提供一定的理论和实践线索。方法：1.2011年6月在青海格尔木市,招募志愿者339例,均是由西安市乘坐火车在2天内到达格尔木市西北四十公里某地(海拔3200 m)。根据志愿者到达格尔木市的时间将他们分为三组：到达高原24 h组(即在志愿者到达高原第一天进行问卷调查,n=88),48h组(即在志愿者到达高原第二天进行问卷调查,n=91)和72h天组(即在志愿者到达高原第三天进行问卷调查,n=160)。并且48h组进行了一项10kg负重的5 km训练,训练前后均进行调查问卷。2.在平原(四川成都,海拔500 m,2012年6月)以及急进拉萨(海拔3700 m,2012年6月-7月)招募志愿者(850名,均为男性),在志愿者由平原四川成都乘飞机2小时内到达拉萨后的第1天和第5天进行问卷调查,并进行HR、BP、SaO2、心脏超声以及头部经颅多普勒超声(Transcranial doppler sonography, TCD)检查。在拉萨休息5天后一部分人群(612人)乘汽车进入更高海拔——羊八井镇(海拔4400 m)在第1天、第3天、第10天以及第6周再次进行问卷调查。3.统计分析：首先对不同方式进入高原、不同暴露和习服时间以及运动干预前后的头痛发病率进行统计,分析影响高原暴露后头痛的相关因素。对拉萨3700 m海拔处的HAH体循环血流动力学(HR、BP、SaO2以及心脏超声参数等)进行分析,并筛选HAH的独立危险因素。最后分析HAH和AMS的脑血流动力学特点,并研究脑血流动力学在AMS中的相关性及预测作用。结果：1.高原暴露后,头痛的发生率受到进驻方式、暴露和习服时间以及运动等因素的影响。格尔木三组人群的头痛发生率分别为：14.6%,35.8%和22.2%,三组头痛发病率具有显著差异。然而在运动前后头痛发生率(35.8%和22.2%)无显著差异,但是出现了4名志愿者头痛加重的病例4名。在拉萨第1天头痛发生率远远高于第5天的发生率。拉萨第1天头痛发生率远远高于格尔木第1天头痛发生率。在拉萨经过5天的短暂习服,即使再进入更高海拔——羊八井,头痛发病率(25.6%)仍然在下降。在羊八井第1天、第3天、第10天和第6周的头痛发病率习服的发生逐渐降低,分别为25.6%,21.1%,21.8%和12.7%。2.筛选出HAH循环血流动力学及其他独立危险因素。急性高原暴露后,有73.3%的志愿者发生HAH。体循环血流动力学由平原到高原显著性增高,睡眠和焦虑评分高原远远高于平原水平.在海拔3700 m高度的拉萨,体循环血流动力学中,HR、心输出量(cardiac output, CO)和Sa02在HAH发病组(HAH+)组和HAH未发病组(HAH-)组间差异显著。此外,年龄,体力劳动强度(physical labor intensity, PLI),原发性头痛病史,失眠,焦虑自评分量表得分(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)以及艾普沃斯嗜睡量表得分(Epworth Sleepiness Scale, ESS)在两组间差异显著。原发性头痛病史,失眠,低SaO2以及较高的SAS和HR为HAH的独立危险因素。另外CO具有更高的优势比(odd ratio, OR)值,同时它也是HAH的危险因素之一。3.研究发现不同高原暴露时间脑血流动力学流行病学变化趋势。四组人群的大脑前后循环五根血管血流速度趋势如下：急进高原人群>平原对照人群>高原初步习服人群>高原完全习服人群。不同高原暴露时间对血流动力学具有完全不同的影响,脑血流与顺应性[搏动指数(pulsatility index, PI)和阻力指数(resistent index, RI)]受高原完全习服的影响不一致,血流动力学减慢。4.研究发现HAH具有较高的脑血流动力学,CBF与AMS具有相关性。HAH+(HAH发病组)组中双侧大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)平均血流速度的均值(Vm_MCA),基底动脉(basal artery, BA)平均血流速度(Vm_BA)和双侧椎动脉(vertebral artery, VA)平均血流速度的均值(Vm_VA)均高于HAH-(HAH未发病组)组,但是只有Vm_BA在两组的差异具有统计学意义。而在AMS发病组(AMS+组)受试者中Vm_MCA, Vm_BA和Vm_VA也高于AMS未发病组(AMS-组),并且三个血流速度差异均具有统计学意义(P值分别为0.040,0.004和0.015)。HAH严重程度和脑血流(cerebral blood flow, CBF)具有密切相关性,同时AMS的评分也与CBF具有相关性。而CBF对AMS的预测诊断价值一般,受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)曲线下面积分别为Vm_MCA (0.566), Vm_BA (0.572)以及Vm_VA (0.572)。结论：1.高原暴露后头痛的发生率随着习服的产生而逐渐降低。头痛发生率受到进驻高原方式的影响,虽然运动能加重头痛的严重程度,但是运动对头痛发生率的影响并不显著。2.在血流动力学因素中,HR, SaO2和CO是HAH的危险因素,其中CO较HR具有更大的OR值。3.心理因素中尽管只有少部分人符合焦虑症的诊断标准,但是较高SAS评分仍然是HAH的独立危险因素危险因素。此外,原发性头痛病史也是HAH的独立危险因素。睡眠与HAH具有双重关系,一方面失眠可能增加HAH的危险程度,另一方面,HAH进一步导致失眠。4.不同高原暴露时间对血流动力学具有完全不同的影响,脑血流动力学随高原暴露时间变化产生相应变化,同时脑血流与顺应性(PI和RI)受高原完全习服的影响不一致,并且脑血流动力学随着暴露时间逐渐减慢。5.HAH具有较高的脑血流速度。CBF在AMS+和AMS-组间均具有显著差异,同时与AMS的LLS评分具有显著相关性,而CBF对AMS并不具有良好的预测诊断价值。