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研究背景:
脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)在脑卒中病人中发生率很高,严重影响脑卒中患者的预后。既往大多数研究主要集中在SAP的危险因素以及脑卒中诱导的免疫抑制状态等,近年来有研究提示脑卒中后自主神经活性变化与SAP的发生相关,可能参与诱导了脑卒中后的免疫抑制。
目的:
观察神经重症监护病房(NICU)中急性缺血性脑卒中患者自主神经功能的改变、免疫器官脾脏和免疫细胞变化,以及SAP的发生及其严重程度。探讨自主神经功能改变与SAP发生之间的关系,以及可能的发病机制。
方法:
前瞻性研究连续入组的发病24小时内入住NICU的急性缺血性脑卒中患者。观察住院两周内是否发生SAP,记录SAP发生的时间及肺炎严重指数(PSI),并据此将患者分为SAP组和对照组。在卒中后第0、1、3、7、14天进行NIHSS评分、血细胞检测;第0、3、7天进行APACHEⅡ评分:第4天及第二周完成动态心电图检查,定量判断自主神经功能。第1天及第14天进行洼田吞咽能力评分,并对患者脾脏进行螺旋CT三维重建,测定卒中后脾脏体积。
结果:
1、SAP发生率及其严重性:共入组63名急性缺血性脑卒中患者,卒中后未发生肺部感染患者(后文简称为对照组)共30名,SAP组患者33名,肺部感染的发生率为52.38％。在SAP组中,肺部感染的发生时间为入院后(2.06±1.76)天,33例SAP患者肺炎严重性指数(PSI)平均为88.81±13.1。
2、入院时基本资料:单因素分析发现年龄、鼻饲、血肌酐、入院时NIHSS评分、APACHEⅡ评分、洼田吞咽能力评分、BI指数以及入院后第一天淋巴细胞计数在SAP组和对照组存在统计学差异。将吞咽功能相关的因素与肺部感染进行Binary Logistic回归分析,结果沣FR吞咽能力评定是SAP发生独立的危险因素([OR],0.433;95%CI,0.235,0.798;P=0.007)。接受者操作特征(Receiveroperating characteristic,ROC)曲线分析结果:当预测概率值P大于0.45时对SAP的发生有预测价值。敏感性76.9%,特异性76.9%,ROC曲线下面积(area undercurve,AUC)0.843,95%CI0.689-0.998,P=0.003。阳性似然比(positive likelihoodratio,LR+)3.33,阴性似然比(negative likelihood ratio,LR-)0.3。将所有因素与肺部感染进行Binary Logistic回归分析,结果显示卒中后第一天洼田吞咽能力评分和淋巴细胞计数均为SAP发生的危险因素,ROC曲线分析结果:当预测概率值P大于0.37时对SAP的发生有预测价值。敏感性100%,特异性92.3%,ROC曲线下面积(area under curve,AUC)0.935,95%CI0.811-1.059,P=0.000。阳性似然比(positive likelihood ratio,LR+)12.99,阴性似然比(negative likelihoodratio,LR-)0。
3、临床量表评分:
1)卒中后第0,1,3,7,14天,SAP组患者NIHSS评分平均值持续高于对照组,且有统计学差异(第0天:P=0.000;第1天:P=0.000;第3天:P=0.001;第7天:P=0.034;第14天:P=0.003)。卒中后第0,3,7天,SAP组患者APACHEⅡ评分平均值高于对照组,有统计学差异(第0天:P=0.000;第3天:P=0.000;第7天;P=0.008)。SAP组患者第一天洼田吞咽能力评分低于对照组,有统计学差异(P=0.000)。
2)临床量表评分与PSI相关性分析:排除年龄、吞咽功能及APACHEⅡ评分等因素后,将NIHSS评分与PSI进行偏相关分析,无统计学意义(r=-0.152,P=0.676);去除年龄、NIHSS评分及吞咽功能等因素后,将APACHEⅡ评分和PSI进行偏相关分析,无统计学意义(r=0.563,P=0.09);去除年龄、NIHSS评分及APACHEⅡ评分等因素后,将洼田吞咽能力评定与PSI进行偏相关分析,也无统计学意义(r=0.138,P=0.705)。
4、血细胞计数比较:淋巴细胞计数在卒中后第1、3、7天SAP组低于对照组,存在统计学差异(第1天:P=0.0003:第3天:P=0.0187:第7天:P=0.0226),而单核细胞计数各时间点SAP组和对照组无统计学差异(第0天:P=0.8096:第1天:P=0.6845;第3天:P=0.1092;第7天:P=0.6752:第14天:P=0.1569)。
5、各组间自主神经功能变化:27例急性缺血性脑卒中患者完成两次动态心电图检查,观察并比较其低频(LF)和高频(HF)指标,结果LF、HF以及LF/HF值前后变化无统计学差异(LF:P=0.101、HF:P=0.304、LF/HF:P=0.328);14例SAP组患者LF、HF以及LF/HF值前后比较无统计学差异(LF:P=0.917、HF:P=0.279、LF/HF:P=0.807);13例对照组患者HF以及LF/HF值前后比较无统计学差异(HF:P=0.600、LF/HF:P=0.133),而第二次LF值较第一次有增高,有统计学差异(P=0.023)。卒中患者SAP组与对照组第一次LF、HF以及LF/HF值比较无统计学差异(LF:P=0.467、HF:P=0.357、LF/HF:P=1.000);第二次动态心电图LF、HF以及LF/HF值两组比较也无统计学差异(LF:P=0.120、HF:P=0.145、LF/HF:P=0.081)。
6、脾脏体积变化比较:
1)各组间脾脏体积变化:35名急性缺血性脑卒中患者测量了脾脏前后体积的变化,结果后期脾脏体积较前有增大,有统计学差异(P=0.0003),其中SAP组13人,脾脏体积较前有增大,有统计学差异(P=0.0037),对照组22人,脾脏体积较前也有增大,有统计学差异(P=0.0221)。而脾脏体积变化在SAP组和对照组之间无明显统计学差异(P=0.3934)。
2)脾脏体积变化与动态心电图低频、高频相关性分析:26例患者脾脏体积变化与第二次动态心电图HF呈负相关(r=-0.446,P=0.0289),而与第一次动态心电图低频、高频以及第二次动态心电图低频无相关性(第一次HF:r=-0.113,P=0.599;第一次LF:r=-0.041,P=0.8495:第二次LF:r=0.246,P=0.2461)。13例SAP组患者脾脏体积变化与动态心电图低频、高频相关性分析无统计学意义(第一次HF:r=-0.138,P=0.685;第一次LF:r=-0.256,P=0.448;第二次HF:r=-0.493,P=0.123;第二次LF:r=0.276,P=0.422)。13例对照组患者脾脏体积变化与动态心电图低频、高频相关性分析无统计学意义(第一次HF:r=0.149,P=0.660;第一次LF:r=-0.211,P=0.5.18:第二次HF:r=-0.322,P=0.335:第二次LF:r=0.253,P=0.518)。
结论:
急性重症缺血性脑卒中后,严重的神经功能缺损(尤其是吞咽功能异常)、疾病严重性与SAP发生有关。卒中后第一天洼田吞咽功能评分及淋巴细胞计数对SAP的发生有预测价值。卒中后自主神经功能存在变化。卒中后早期脾脏体积增大,自主神经活性改变对脾脏有影响。